국민건강보험

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개요

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국민건강보험, 줄여서 건보(健保)는 대한민국의 사회보장제도(social insurance)의 하나로, 공공의료보험(public health care)에 속한다(해당 제도에 대한 전반적인 설명과 타국의 의료보험 제도는 의료보험 문서를 참조). 국민건강보험은 한국은 물론 세계적으로도 손꼽히는 사회보장제도 모델 중 하나이다.[* "An International Assessment of Health Care Financing" David W. Dunlop, ‎Jo. M. Martins, 1995] 모든 제도가 그러하듯 단점도 있지만, 대다수의 국민에게 큰 혜택을 주는 제도이다. 그 적용근거는 국민건강보험법에 따르며, 보건복지부 산하 국민건강보험공단이 일괄 운영한다. 다만 의료보험의 심사는 건강보험심사평가원(심평원)에서 독점적으로 맡고 있는데, 본래 건강보험공단이 가지고 있던 권한을 분할한 것으로 심평원에서 심사한 내용을 건강보험공단에서 다시 이중 삼중으로 점검하는 식이다.

역사

박정희 정권이 윗동네 혹부리 왕국의 "우리 지상락원의 노동자들은 아플 때마다 치료받고 있는데 아랫나라에선 치료 못 받아서 죽어간다" 라는 프로파간다에 빡쳐서(...) 도입했다. 농담 같지만 진짜다. 굉장히 정치적인 이유에서 도입된 것이다. 지금은 상상조차 하기 어려운 일이지만, 당시만 해도 양국의 국력의 차이가 크지 않아 체제 경쟁은 심각한 문제였다. 지금이라면 결코 쉽게 도입되지 못했을 것이다. 당장 오바마케어로 나라가 두 쪽 난 미국을 보자.

원래 사회주의 국가들은 국가가 책임지는 무상교육, 무상의료가 기본이다. 대외적으로 사회주의를 표방하면서 나름 제3세계 신생국가로서 경제발전에서 성과를 보이고 있던 북한은 의료사업을 전면 무료화시켰으며, 사정이 좋을 때에는 국가에서 양성한 의사들이 전담 지역을 정기적으로 돌아다니며 국민들의 건강 체크까지 하는 시스템을 가지고 있었다. 이 시스템은 북한이 고도성장을 하고 있던 1960년대에 도입됐으며, 나름 북한경제가 정상적으로 굴러가던 1990년대 초반까지는 유지가 됐다. ~~물론 지금은…~~ 그에 비해 당시 한국은 병에 한번 걸리면 막대한 치료비를 감당해야 했으며, 자연히 가난한 집안은 치료도 제대로 못 받고 죽어가는 일이 일상이었다. 중병이 들었을 때 가족의 부담을 덜기 위해 자살하는 경우도 왕왕 있어서 주변 사람들의 가슴을 찢어놓는 비극이 벌어지기도 했다.

이러한 의료 현실을 극복하기 위해 1963년 의료보험법을 제정하여 많은 사람들이 모여서 조합을 만든 뒤 병이 나면 의료비의 일부를 주는 의료보험조합을 설립할 수 있게 됐다. 처음에는 사람들이 많지 않았으나 장기려 선생의 경우 청십자의료보험조합을 설립하여 활동을 벌였다. 그리고 점차 일정 규모 이상의 사업장 근로자에게 의료보험을 확대하였으며 1980년에는 부산광역시에서 119 구급대를 시범 발족하여 공짜로 구급차 서비스를 제공하기 시작했다. 이후 자영업자, 농민 등을 대상으로 한 지역의료보험도 확대되었으며 노태우정부 초기인 80년대 말 직장의료보험과 지역의료보험이 전 국민을 대상으로 실시됐다.[* 장기려선생님의 경우 자신이 만든 조합이 필요가 없어져 해산하게 됐는데도 오히려 기쁜 마음을 가지고 조합의 전 자산을 지역의료보험에 인도하는 대인배의 모습을 보였다.]

정부에서 의료수가를 책정할 때 장기려 선생의 청십자의료보험조합을 참고했는데 청십자의료보험조합은 일종의 봉사단체의 성격으로 의료수가 중 인건비 부분이 빠진 상태였고 이것은 현재 의료수가가 낮아지게 된 요인이라는 설이 있었는데, 실제 1970년대는 진찰료 개념이 없어 거의 접수 수수료 수준이었고 약값으로 진찰료를 갈음했다. 진찰료를 낮게 책정한 이유는 돈이 없어서 진료를 받지 못하는 국민들을 위해서 최소한의 진료비로 만든 것이고 의료기관에서 약을 직접 주었기 때문에 약값을 부풀려서 진찰료로 갈음해서 나름대로 합리적인 방법이었다. 이게 지금에는 약값 리베이트 등으로 불법시하면서 문제가 생길 줄은 그 당시에는 아무도 몰랐다.

의료보험을 도입하면서 의료비를 책정하기 위해 조사하던 당국과 의료기관은 약값과 진찰료가 혼합되어 있는 상황을 확인하고 이를 분리하는 작업을 하였는데 수십 년의 관행인지라 쉽지 않았고 수백 원에 불과한 진찰료를 하루 아침에 수천 원으로 인상하는 것은 현실적으로 불가능한 일이어서 결국 약값과 분리된 진찰료 수준은 원래 의료비용의 55% 수준이었다. [6월 9일 경향신문]

낮은 의료비용은 의료기관에 큰 부담으로 작용하였는데, 의료기관은 의료보험 대상자들의 적자분을 의료보험이 아닌 비의료보험 환자에게 부담을 전가시키는 방법을 사용했다. 즉, 의료보험 의료비와 일반 의료비와의 격차가 점점 커지기 시작한 것이다. 그나마 이런 편법도 1989년 의료보험 대상자를 전 국민들로 확대하자 불가능해진다. ~~의료계의 헬게이트가 시작된 시점이고 이때부터 의료기관도 경영이란 것을 시작한다. 경영은 비용축소 이윤극대화이니 결국 구조조정해서 간호사나 불필요한 인원 자르고 의사들에게는 수백 명 진료를 강요하기 시작한 시점이다.~~

초기는 지역 의료보험과 직장 의료보험으로 나뉘어져 있고 전국에 수백 개의 지자체별로 의료보험조합을 구성하고 직장은 직장끼리 보험조합을 구성해서 자기들끼리 회계를 만들어서 운영했다. 그러다 보니 작은 의료보험조합은 조합비가 바닥나면 의료기관에 의료비 지급을 할 수 없고 결국 조합원은 보험정지가 되는 일이 발생하기도 했다. 그리고 지역을 벗어나서 타 지역의 원정 의료나 종합병원 등의 진료를 제한하기도 했는데 이는 국민의 입장에서는 매우 불편한 제도였다. 결국 일부 조합의 진료비 늑장 지급으로 의료기관이 고통이 커지자 의사회와 지역조합의 실력대결이 벌어지기도 했는데 이런 점을 보완하기 위해서 김대중 정부는 전국의 지역 의료보험조합을 통합하고 직장의료보험조합까지 하나로 통합하는 작업을 추진한다.

김대중 정부 초기 직장 의료보험과 전국 각지의 지역 의료보험을 통합하는 대개편을 하고, 2000년에 마지막까지 남은 직종 의료보험 조합을 국민의료보험과 통합해 국민건강보험으로 개칭하여 현재에 이른다. 이전까지 중소 업체였던 의료보험조합을 통합해서 현재 재벌을 능가하는 독점 국민건강보험공단이 탄생되었다. 연매출이 40조 원, 임직원수 12,677명(2013년 기준) 초대형 기업이다.[* 한국 10대 그룹 중 GS보다 매출액이 더 많다. GS그룹은 2013년 28조원을 기록했다.]

결과적으로 국민건강보험공단은 한국 공보험 시장을 독점하였고 막강한 권력을 휘두르게 되었으며 의료기관에게 절대적 우위를 점하기 시작했다. 지역 조합으로 쪼개져 있을 때는 각 지역 의사회의 견제가 가능했지만 전국적인 단일 조직망에서 나오는 막강한 독점권력은 견제할 수 없는 상황으로 현재 건강보험공단을 견제하기는 쉽지 않은 상대이다.[* 특히 국민건강보험법이 성립된 이후 의사들은 건강보험공단에 등재되지 않는 한 의료행위를 하지 못하게 되었다. 한마디로 의료법 위에 국민건강보험법이 또 하나 생긴 셈.] ~~거대 건강보험공단 골리앗과 힘없는 의사회 다윗의 싸움이라고 볼 수 있다. 일방적으로 의사회가 밀리는 이유가 있다.~~

그래도 의료보험 체계가 마련되고 보장 대상 및 보장 의료서비스의 범위가 늘어나면서 위와 같은 막대한 진료비 부담은 엄청 줄어들었다. 현재 한국은 일단 출생신고에 들어가면 강제적으로 보험에 가입되는 의료보험 당연지정제를 시행하고 있어 보험을 거부할 시 콩밥을 꼭 먹게 되어 있다.[* 이거는 국적에 관계 없는 사항으로서 체류자격을 가진 외국인들도 자동가입되는 게 의료보험이다.] 그리고 병원 및 의료 기관에서 본인 부담금 외 금액을 청구하면 국민 건강 보험 공단에서 심사, 기각 및 삭감이나 승인을 했었는데 독점 권력의 문제점으로 인해서 심사평가원을 별도로 분리했다.

상세

개인이 아파서 병원에 가면 대부분의 진료 금액은 국가, 정확히는 국민건강보험공단에서 납부하고 일부 본인 부담금만 부담하게 된다. 국민건강보험의 존재와 ~~혹사 당하는~~ 한국 의사들의 노력으로 한국 평균 수명은 빠르게 증가했고 2006년에는 미국을 추월했다. 현재 대한민국에서는 아파도 돈이 없어 치료 못 받다 죽는 일은 거의 없다. 2013년 국민건강통계에 의하면 만 19세 이상 인구 중 경제적 이유로 병원에 가지 못한 비율은 남성 1.5%, 여성 4.1% 정도이고 한국 국민은 90% 이상 시간이 없어서 병원에 못 간다고 한다. 다만 아무래도 보장성이나 적용 범위, 보장액 등을 사보험과 비교하면 한참 떨어지기 때문에 경제력이 어느 정도 되는 사람들은 국민 보험의 혜택을 받고 있으면서도 사보험을 하나씩 들고 있다.

전원책은 썰전에서 전 세계가 놀랄 정도로 잘 설계된 건강보험이라서 선진국 일부에선 벤치마킹의 움직임도 있다며 자랑을 곁들여 평가하였다. 여기에 유시민도 어느 정도 동의하는 모습이었다. 비판하는 측에서는 전혀 동의하지 못하지만, 당연지정제라든가 누진적 보험료 납부 체계 등에 있어서는 분명 긍정적인 평가 지점도 있다. 물론 낮은 의료수가 문제, 넓은 비급여대상의 문제 등의 단점도 있다. 국민건강보험의 문제점을 지적하는 사람들은 건강보험 수가가 지나치게 싸게 책정됐다는 점을 지적하며 이러한 비정상적 운영이 의료체계의 부실을 유발하는데, 정부와 국민이 싼 것만 찾는다고 분노하고 있다. 그럼에도 불구하고 국민건강보험이 큰 만족도를 얻는 건 무상의료를 지원하는 국가들에 반해 진료를 빠르게 받을 수 있기 때문이다. 실제로 캐나다에선 복통 진찰을 위해 15개월 가까이 기다린 사람이 있을 정도로 진료 대기시간이 길다. 이와 관련된 자세한 내용은 아래 ~~의료인들의 한이 절절하게 배여있는~~ 6번 문단을 참조하자.

선진국 중 단연 후진적인(...) 공공 의료 보험 체계를 자랑하는 미국에서는 한국인들은 그야말로 의료 천국에서 살고 있다는 말이 나온다. 미국식 의료 보험 제도는 의사들 간의 경쟁을 촉진해서 미국을 세계에서 가장 뛰어난 의료 기술 국가로 끌어올렸으나 돈이 없으면 의료 혜택 자체가 불가능 하도록 비용도 올렸다. 덕분에 미국의 평균 수명은 선진국 중 최하위권이다. 각설하고, 미국인 강사에게 한국의 장점을 물어보면 가장 먼저 나오는 게 싼 병원비다. 오죽하면 의료 쇼핑이란 말까지 나올까.[* 대략 비행기값을 포함한 교통비+한국에서의 치료비가 미국 내에서 치료받는 것보다 저렴하다고 생각하면 된다.] 물론 이건 여기가 더럽게 싼 거다. 참고로 홍콩의 경우 영국식 시스템이지만 미국으로 튀는 의사도 없고 문제없이 양질의 정부병원 진료시스템이 잘만 돌아간다. 홍콩의 의료수가 자체는 한국보다 비싼 편이라 진료비 지원이 안 되는 개인병원을 개업해 버리면 돈이 많이 벌리고, 그에 맞춰서 정부병원 의료진에 대한 급여도 높게 형성되기 때문이다. 개인병원은 고객도 부유층이라 돈이 된다. 특히 중국대륙 부자들이 많이들 찾아오기도 한다.

사실 고치는 수준으로만 보면 영국, 프랑스, 홍콩, 일본, 호주 그리고 말 많은 미국이 잘 고치긴 한다. 그렇지만 문제는 의료비도 그만큼 비싸다는 것. 홍콩과 영국의 NHS는 세금으로 운영되기 때문에 세금으로 병원비를 대신 낸 셈이 된다. 물론 그렇다고 계속 말하지만, 미국식 의료가 훌륭하고 모범이 될 만하단 소리는 절대 아니다. 장기적으로 영국 및 홍콩의 NHS 식으로 정부 병원을 따로 운영하거나 광역 응급센터를 지정, 국고 보조로 준공영화 시키고 개인병원의 진료비는 올려서 의료쇼핑을 막는 게 더 적당하다고 생각하지만 결국 돈을 더 지불해야 한다. 영국, 홍콩이 의료 이용은 한국의 절반이지만 의료비는 한국의 두 배를 쓰고 있다. 무슨 말인가 하면 동일한 의료서비스를 받는데 영국, 홍콩식은 지금의 4배 이상 비용을 지불해야 한다는 것이다. 의료는 창조 되는 것이 아니다. 위의 말들이 이해가 잘 안 된다면 병원 이용 이후 영수증을 매우 자세하게 훑어보면 된다. 무슨 말인지 한 번에 이해될 것이다(...)

본인 부담금

건강 보험 제도에서 시행하는 의료 서비스인 요양 급여의 비용 중 일부는 환자 본인이 부담하여야 한다. 질병의 종류에 따라 부담 금액이 다르며, 환자가 어느 의료 기관에서 진료를 받았느냐에 따라 다르게도 적용된다. 이게 골때리는데 수많은 진찰료에 일정 비율을 본인부담금으로 징수해야 한다. 의사들이나 병원에서 진료비를 물어보면 잘 모르겠다는 식으로 애매하게 말해서 열받는 경우가 있는데 이게 진찰료 뿐 아니라 수만 가지 항목에 대해서 일일이 금액이 산정되어 있고, 초진, 재진, 야간, 공휴일에 따라 다 다르다. 10원단위까지 되어 있고 이것을 본인 부담 10%, 30% 등으로 계산해야 하니 원단위까지 떨어지는 헬~스러운 일이 비일비재하다. 실제 잘 유통되지 않는 십원 미만은 포기하는 의료기관이 상당해서 이런 낙전으로 인한 의료기관 피해도 수십~수백억 원은 된다. 병원에서 병원비 모른다고 화내지 말자. 그들도 컴퓨터 두들겨 봐야 안다.

단, 다음과 같은 경우에는 전액 본인 부담이라 하여 어느 의료 기관에서 진료를 받든 동일한 금액의 본인 부담액이 부담된다.

1. 요양 급여 절차에 따라 요양 기관을 이용하지 않을 경우.[* 원칙적으로 의원 혹은 병원에서 종합병원으로 의사 선생님의 지시에 따라서 필요한 경우 해당 의료기관을 이용해야 하는데 한국은 그런 것 없다. 일단 종합병원에 예약하고 가까운 동네 의원에 가서 의뢰서 한장 뽑아가면 땡이다. 사실상 사문화된 조항이다.] 2. (단기 복무자) 하사, 병, 무관 후보생으로 군에 복무 중인 자나 교도소 기타 준하는 시설에 수용되어 있는 자가 지정된 기관 외 다른 요양 기관을 이용할 경우.[* 즉 군인이라면 군병원, 수감자라면 교도소 부속의원 외 다른 민간 병원을 이용할 경우] 3. 보험료 체납으로 급여제한을 받은 자 4. 구급차를 이용하여 응급 의료 기관으로 이송되었을 경우의 이송처치료 및 응급의료 수가 기준에서 정한 응급 의료 관리료 산정 대상이 아닌 환자의 응급 의료 관리료.

본인부담액상한제

환자가 중병 등으로 인하여 장기입원을 했을 시 부담을 최소화 해주는 제도이다. 환자의 건강보험료 정산에 따른 퍼센테이지에 따라서 최하 200만 원[* 이것은 년간 한도로, 저소득층의 경우 한 달 단위로 끊는 경우도 있다.], 아무리 건강보험료를 많이 내는 부자라도 최대 400만 원까지는 환급을 해준다. 2014년부터 최하 100만 원, 최대 500만 원으로 폭을 더 확장하였다. 상한제의 적용방법은 사전 적용과 사후 환급금 2가지가 있다.

사전적용은 같은 병원에 입원해서 보험이 적용된 병원비가 500만 원을 초과 할 경우 그 초과금에 대해서는 해당 의료기관이 환자에게 청구하지 않는 것으로 만약 보험이 적용된 병원비가 800만 원이라면 500만 원만 지불하고 나머지 비용은 지불하지 않으며, 추후 1년이 지난 후 건강보험료 납부의 소득수준에 따라 최대 400만 원의 환급을 다시 받을 수 있게 된다.

사후환급금은 보통 입원이 아니라 외래로 고가의 신약을 투여받는 등 고가의 보험 적용된 진료비를 사용하는 환자에게 1년(1월~12월)이 지난 후 초과분을 환급하는 제도로 가령 매월 100만 원씩 진료비를 쓰는 환자에게 1년(1월~12월)이 지난 후 500만 원이 초과되는 비용을 6개월 후부터 매달 100만 원씩 환급을 해주며 정산이 끝나게 되면 소득수준에 따라 최대 400만 원을 다시 환급해준다. 공단에서 사후 환급금 지급요청 신청서를 해당자에게 우편으로 발송하며, 대상자는 신청서를 받은 후 공단에 전화 또는 직접 신청하면 된다.

단, 특진 같은 비급여 항목은 상한제에 포함되지 않으므로 주의. [자세한 설명]

급여의 제한

자격이 있다 하더라도 다음의 경우에는 보험 급여가 제한되거나 정지된다.

제한

1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄 행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때. 2. 공단이나 요양 기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 때. 3. 고의로 서류나 기타 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 회피한 때. 4. 세대 단위의 보험료를 6개월 이상 체납할 경우, 완납 시까지 정지 된다. (분할납부 신청 시 급여제한해제)

정지

1. 국외 여행 중일 때. 2. 국외 업무에 종사 중일 때. 3. (단기 복무자)군인일 때 4. 교도소 기타 이에 준하는 시설에 수용되어 있을 때.

하지만 3번과 4번의 항은, 그래도 이 두 개 항에 해당하는 자가 요양기관에서 요양 급여를 받았을 시 예탁 받은 금액으로 보험급여가 가능하다. “무조건 안 돼.”는 아니란 뜻.

비급여 대상

건강보험의 재정의 한계로 보험을 적용할 수 없는 부분이 분명 존재할 수밖에 없다.[* 문제는 그 보험 규정을 제대로 알려주지 않고 있다는 점이다. 의사 선생님들도 이 약이 보험에 적용될지 안 될지는 모르는 상황이고 환자들은 병원이나 의사 선생님에게 물어 보아도 알수 없는 경우도 있다.]

1. 업무 또는 일상 생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 행위나 약제 및 치료재료. 2. 신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위, 약제 및 치료재료. 3. 예방을 목적으로 질병, 부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니한 경우.

기타 등등이라고 하는데 이 역시 모호한 기준이다. 한국의 보험이 굉장히 헬~스러운데 예를 들면 의약품의 사용기간은 7일로 정해 놓고 환자가 7일 이내에 회복하지 않아도 사용을 중지해야 한다. 물론 법규상으로는 의료진의 판단 어쩌구 하는데 그런 것 없다. 그런 애매한 조항은 법이라는 조항에서 사용하면 안 되는 용어인데 의사들의 법 무지를 악용한 수법이다. 생사가 달린 문제에서 의사들은 대부분 법을 무시하고 환자를 살리는 경향이 있는데 그럴 경우 범죄자가 된다. 법을 어기면 범칙금을 내야 하는 것처럼 의약품 비용을 배상하고 치료 비용도 받을 수 없다. 그래서 중증 환자 치료를 전공으로 하는 의사들이 사라지고 있는 중요한 이유 중 하나다.

보험료 부과

[기사]

크게 직장 가입자와 지역 가입자로 나뉘어서 보험료가 부과된다. 소득조사는 국세청에서 자료를 받아오는 부분과 직원이 직접 소득실태조사를 위해 나가는 부분으로 나뉘는데, 국세청에서 탈세문제를 해결하지 못하는 것처럼 지역가입자의 소득을 정확하게 파악하는 것은 불가능한 것은 명확한 사실이다. 지역가입자는 보험료를 가지고 있는 재산과 소득에 따라 산정해서 나오기 때문에, 일반적으로 꽤 비싸게 나온다. 소득이 적어도 집이나 차가 있으면 보험료가 부과되기 때문에 이에 대한 불만도 많은 편이다. 이에 대해 불만이 생길 수밖에 없고 건강보험공단에는 (2015년 기준) 매년 6천만 건씩의 민원이 쏟아진다고 한다. 그러나 집이 없거나 차도 없거나 하는 경우에는 상대적으로 적게 나오게 된다. 물론 어디까지나 '상대적'인 것이지, 저렴한 것은 아니다. 이 재산과 소득은 가족끼리 통합해서 계산하므로 재산 명의를 다른 가족 구성원(배우자, 부모 등)으로 돌린다거나 해서 보험료를 낮출 수 없다.

자신을 부양해 줄 가족이 없는 대학가의 가난한 고학생들의 부담이 커지는 것에도 지역가입자의 어마무시한 보험료 산정방식이 일조한다. 2016년에 만 20세가 되는 학생이 대학 수업료는 국가장학금으로 충당하되 정말 소득도 없고, 재산도 없고, 부동산 전월세도 없다면 보험료로 10,700원을 납부하게 되지만 500/35의 원룸을 월세로 잡고 60만 원 정도를 아르바이트로 벌면 순식간에 30,800원으로 보험료가 올라가게 된다. 60만 원에서 월세를 뺀 25만 원에 고정지출과 식비 등을 한 번 더 빼고 나면 전공 교재 한권도 구매하기 빠듯한데, 3만 원이라는 보험료는 이들에게 상당한 압박을 가져다준다. 물론 3만 원은 60만 원 정도하는 사람에게 적지 않은 돈임에 분명하지만 부양해줄 가족이 없는 고학생이고 정말 수입이 60만 원이라면 본인이 찾아서 의료급여1종이나 2종이 되면 부담없이 진료를 받을 수 있다. 그리고 진짜 정말 3만 원이 많은가에 대해서 고민해볼 필요도 있다. 한 달에 병원 두 번만 가도 진료비 및 약값에서 산정받은 액수에 따라 보험금 낸 본전은 뽑는다. 유독 대한민국은 의료비에 각박한데 자기 몸이 누군가에 의해서 다치면 최소 천만 원 이상 보상받을 생각을 하면서 자기 몸을 치료하기 위해 내는 돈은 몇십만 원만 되도 아까워 하는 경향이 심하다. 내 몸을 안전하게 지키는 비용으로 3만 원이 과하다고 볼 수는 없다.

직장가입자는 혜택이 많은데, 다니는 회사에서 보험료의 절반을 부담한다. 이 때문에 일반적으로 상당히 저렴한 보험료를 내게 된다.[* 근데 곰곰이 생각해보면 사실은 저렴한 게 아니라 그냥 조삼모사다. 어차피 본인부담금 역시 회사에서 지급해야 할 급여에서 원천징수해 대신 납부하기 때문에, 회사 입장에서 따지면 공단에 납부하는 건강보험료 총액 중 절반은 서류상으로만 월급으로 줬다가 다시 걷은 것처럼 처리하고 나머지 절반은 직접 부담해 납부한 것으로 처리하는 것일 뿐이다. 즉, 따지고 보면 개개 직장인이 받는 세전 월급 총액이 줄어든 대신 보험금도 저렴하게 납부하는 것처럼 보이는 착시효과이지 실제 보험금이 50%로 줄어든 것이 아니다.] 원래 보험료에서 50%나 깎이는 것인 데다 보험료 산정시 소득만 보기 때문이다. 직장가입자가 되면 일단 그 사람만 지역가입자에서 빠지게 된다. 나머지 가족은 지역가입자로 남는데, 만약 가족이 소득이 미미하다면 부양가족으로 등록할 수 있다. 이 경우 가족이 모두 직장가입자 취급을 받으므로 순수하게 소득만 따져서 보험료가 계산되기 때문에 정말 저렴해진다. 거기다 회사에서 나올 경우 "임의계속가입자" 제도를 활용하면 최장 3년까지 원래 회사 다닐 때 내던 보험료를 그대로 낼 수 있다. 단 이 제도는 첫 달 보험료를 안 내면 자동으로 지역가입자로 전환되니 잊어먹지 말고 꼭 내자.[* 사실 크게 걱정할 필요는 없다. 임의계속가입은 건강보험 지사에 본인이 직접 방문해야만 신청할 수 있는데, 신청받는 직원이 이 사실을 안내해주고 그 자리에서 바로 첫달 보험료를 수납받기 때문이다. 그러니 신청하러 갈 때 한 달치 보험료를 낼 돈이나 신용카드를 챙겨가면 된다. (참고로 이때 내는 보험료는 회사 명세서에 찍힌 금액의 2배이다. 더 이상 보험금의 절반을 내줄 회사가 없기 때문에 회사 부담금 역시 본인이 내야 되기 때문) 본인 신분증도 역시 지참.]

width=600 2017년 건보료 개편안을 내놓았다.

직장가입자 보험료 정산 방법

2000년 이전까지만 하더라도 직장가입자의 보험료 정산이라는 제도 자체가 존재하지 않았다.[* 2000년 이전까지 의료보험법이 2000년 부터 국민건강보험법으로 개정되면서 건강보험의 소득에 따른 보험료 부담이라는 타이틀을 걸고 제도가 시행 ] 그에 따라 과거엔 매월 건강보험 공단에서 고지되는 개인별 보험료에 이상이 없는지 확인 비교하고 급여에서 공제를 해야 했다. [* 2000년 전까지만 하더라도 EDI 시스템이 없었고 팩스로 신고한 자격취득신고서, 보수월액변경신고서를 토대로 공단 담당자가 건강보험공단 전산시스템에 수작업으로 등록했다. 이 과정에서 오타가 발생하거나 회사의 업무 담당자가 악필인 경우 공단 담당자들이 나름대로 악필러 명단을 따로 수첩에 관리하기도 했다.] 불행하게도 4대보험 중 정산이 가장 귀찮은 게 건강보험이다. 개인도 부담하기에 급여에서 예수도 해야 하고, 퇴직정산이나 연말정산 결과에 따라 정산도 하고, 고용보험과는 달리 대부분의 회사에서 고지된 대로 납부하기에 연말에 예수금액과 정산금액과 차이가 난다.[* 건강보험은 고용보험보다 변수가 많다. 해외근로로 인한 보험료 감면라든지, 보수총액(보험료) 상하한액이라든지 취득월 보험료 미납부라든지...] 국민연금은 아예 정산이란 게 없다[* 다만 연말정산 결과랑 너무 상이하면 재직자에 한해서 취득시점에서 소급하여 월보수액 재신고를 하라고 한다. 처음 입사할 때 인사팀에서 취득신고를 제대로 안 하면 이때 백만 원 단위로 떼인다... 안 당해 보면 모른다.](월보수액 신고한 대로 납부하고 매년 6월에 월보수액을 다시 통보함) 산재보험은 회사가 100% 부담하기에(근로자 개인이 납부 안함) 산재보험으로 인해 급여에서 공제할 일은 없다. 고용보험은 근로소득원천징수영수증상의 금액 기준으로 보험료를 재산출하지만 보통의 회사에서는 0.65%(실업급여)만큼 급여에서 정률 공제하여 해결한다.

문제는 건강보험및 국민연금은 공단에서 부과한대로 급여 예수를 하는데 정산 제도가 없는 국민연금은 차치하더라도 건강보험은 정산이 수시로 이루어진다는 것이다. 직장가입자의 건강보험 정산 방법은 다음을 참고하면 된다(퇴직정산, 연말정산 모두 동일) 인사팀에서 취득신고한 월 보수액이나 작년 보수총액으로 산출된 기준급여대로 12개월 내내 받았으면 당연히 보험료가 추가로 정산될 이유는 없겠지만, 실제로 급여는 변수가 매우 많기 때문에 거의 대부분 증감이 발생한다. 예를 들어 홍길동은 2016년 1월 2일 A사에 입사하여 10월 31일에 퇴사하여 50,000,000원의 근로소득을 받았다(비과세 소득[* 건강보험은 해외근무 비과세는 인정 안한다. 다만 해외근무자는 반액(국내에 피부양자 거주시), 전액(피부양자가 없을시)으로 보험료를 감면해준다. 단, 본인은 한국에 있되 피부양가족이 전원 해외로 출국하는 경우 보험료 감면해당 없음] 및 퇴직금 제외[* 소득세법상 퇴직금은 근로소득이 아닌 퇴직소득에 해당.])

아래 건강보험 정산방법은 2016년 보험료 기준이다

1. 당해년도 총 보수액으로 월보수액 및 근무개월수를 산출한다. 이 경우 홍길동의 월 평균 보수액은 5,000,000원이다(50,000,000/10개월)[* 월보수액 상한은 78,100,000원, 하한은 280,000원이다. 상한액 이상은 상한액으로 보고, 하한액 미만이면 하한액으로 본다], 근무개월수도 10개월이다(하루라도 들어있으면 개월수 포함)

2. 월 평균 보수액에 3.06%를 곱한다(개인분, 원단위 절사) 이 경우 153,000원이 산출되었다.

3. 장기요양보험료는 153,000원에 6.55%를 곱한다(원단위 절사) 이 경우 장기요양보험료는 10,020원이다.

4. 홍길동의 월 부담해야 했던 보험료는 총 163,020원이었다. 10개월 동안 홍길동은 163,020원 * 9개월[* 1일 입사가 아니면 취득 당월은 안내도 됨] = 1,467,180원이므로 급여 예수를 이만큼 했는지 확인하고, 부족하면 퇴직금이나 마지막 급여에서 추가예수하고, 만일 예수금이 초과하면 퇴직이후나 연말정산시즌[* 재직자에 한함]에 돌려주면 된다.

5. 만일 홍길동이 해외근무를 했다면 해외근무 기간에는 보험료를 전액이나 반액 감면 받는다. 단, 매월 1일에 한국에 있었든가, 건강보험 감면 해지를 하여서 건강보험 혜택(병원진료)를 받으면 해당 월은 감면이 없다.

참고로 2016년부터는 직장가입자 월보수액 신고가 의무라서 재직자는 매월 보험료가 정산된다. ~~급여담당자 입장에서는 아주 귀찮은 일이 아닐 수 없다. 만일 성과급이라도 주면 그달 건강보험료도 엄청 오르므로 이런 걸 상세히 알 턱이 없는 근로자들이 싫어한다.~~

특징

법률에 의한 강제 가입

국민건강보험법에 따라 전 국민 의무 가입이다. 일반 사보험은 개인의 자유에 따라 들어도 되고 안 들어도 된다. 하지만 국민 보험은 일정 자격이 있다면 본인의 의사에 관계없이 무조건 가입하게 되어 있다. 국민뿐 아니라 의료인들 즉, 의료기관도 가입한다.[* 의료인은 의료기관에 종사하지 않으면 의료행위를 못 하게 한다. 의료인이 의료기관 이외에서 의료행위를 건강보험에서 금지한 이유 때문이다.] 또한, 사보험은 병원에 따라서 보험금 지급을 거부할 수도 있지만 국가 건강보험은 보험금을 무조건 지급해야 한다. 이에 대해 의료인들의 반발이 거세다. 자유시장경제에 반하는 제도라는 이유이다. 실제로 강제성 때문에 공산주의 드립에 휘말리는 점도 있다. 실제 미국 극우파는 의료보험을 공산주의자들의 주장이라고 공격하기도 한다. 사실은 사회주의와 공리주의의 결합이며 사회주의와 공리주의가 합쳐지면 공산주의와 비슷해질 수 있다.

다만, '법률에 의한 강제가입'이란 게, 마치 우리나라 건강보험제도가 정의롭지 못한 것처럼 들리는데, 다시 말하지만, 우리나라 건강보험제도는 사회보장제도이며, 민주주의 이념 중의 하나이다. 자유시장경제와 민주주의는 구분해야한다. 건강보험제도는 사회보장제도이고 영국, 독일, 프랑스 등 유럽 선진국에서 1880년대 즉 100년 전부터 도입했던 제도이다. 우리나라 건강보험이 강제가입이라고 비난하는 건 민주주의 이념을 비난하는 거나 마찬가지라고 주장하는 측도 있다. 사회보장이 민주주의 이념 중의 하나인지는 헌법학 개론이나 정치학 개론서 하나 몇페이지만 읽어봐도 자명하다. 당신이 암에 걸리는 게 당신만의 잘못이 아니라는 게 민주주의적 시작이다. 영국에서 수많은 노동자들이 각종 질병, 예컨대, 광산 노동자가 폐암에 걸리고 하는 것이 그 사람 개인의 잘못인가? 시장경제, 자유주의가 낳은 폐단이었기 때문에 이것을 수정하는 것이 사회보장제도였다. 또한 시장경제 측면에서도 강제 가입은 좋은 점이 분명히 있다. 효율적인 시장경제를 해치는 요인 중 역선택 문제와 불확실성 문제를 확실히 줄여주기 때문이다. 사적 보험은 역선택을 거르지 못한다. 강제 가입이 폐지되면 몸 상태가 안 좋은 사람만 보험을 가입할 것이기 때문이다.

한편 서비스 제공자들에게 강요하는 것은 파시즘적 사고방식이라는 지적도 있다. 폐암 치료를 위한 치료재 채취를 위해 또 다른 노동자들이 싼 가격을 위해서 저임금이나 싼 노동을 강요하는 것은 과연 합리적일까? 착한 가격론에는 예외가 없다. 서구의 보험은 적절한 대가를 지불하는데 한국 건강보험은 전체주의적 성격으로 소수 집단의 희생을 강요한다. 그 점에 있어서는 파시즘적 성격이 있다. 때문에 이 국민 보험 가입 자체를 개인의 자유로 두는 게 옳다고 하는 의견도 있지만, 건강 보험이 사보험보다 보장성이 낮을 정도는 연봉이 가볍게 억대는 넘을 정도로 많이 버는 사람들에게 한정된 이야기이다. 중산층들에게 사보험은 건강보험보다 보장성이 높으면서, 더 저렴하게 나올 수가 없다. 가난한 사람들이 덜 내는 보험료를 부자들이 충당하는 제도니까.

다만, 그럼 왜 국가가 나에게 가난한 사람들의 의료비를 대신 납부하도록 강요하는가? 라는 질문이 생긴다. 하지만 이러한 기본적인 사회안전망 제도는 부자와 빈자를 떠나 인간의 삶의 질 자체를 올리는데 필수적이라는 점에서 중요하다. 간단한 예시로 전혀 아쉬울 거 없는 수천억대 부자들이 각종 세금이 훨씬 낮은 아프리카 국가들로 왜 안 떠나나를 생각해보면 간단하다. ~~거긴 진짜로 군대부터 소방관, 병원 등등을 혼자 다 만들어야 될 판이니까~~ 또한, 이 제도가 없다면 사보험도 월 보험료가 천정부지로 솟을 게 명약관화하다. 그래서 안기부에서 일하면서 좌빨(...)때려잡던 정형근 전 이사장도 국민건강보험공단 이사장 재직 중에 우리나라 의료보험 시장의 민영화에 대해 적극 반대했다.

본인이 건강보험공단 이사장이었다는 점도 있겠지만 단점에 비해서 여전히 장점이 매우 큰 사회보장제도인 데다 이걸 민영화한다고 해서 가입의 강제성이 없어지는 것 이외에는 큰 장점이 없는 것이 사실이다. 민영화한다고 해서 무슨 획기적인 수익개선방안이나 자금운용방안이 나올 리 만무하고[* 실제로 우리나라 공적연기금들을 투자를 상당히 잘하는 편에 속해서 연 두 자리수의 수익률을 올리기도 한다. 민영화된다고 여기서 더 잘하기는 힘들다], 보험제도에서 수익성을 추구하기 위해서는 가입비용을 올리고 보장비용을 낮추는 방안밖에 없기 때문이다. 의사들 입장에서도 사회에서의 성과연봉제 반대 입장처럼, 의사간 일방적인 서열화를 통한 임금격차 유도, 의료의 사업화에 반대하는 목소리가 높다. 이러면 정말로 돈 되는 분야의 의사들만 유리하고 가뜩이나 어려운 외과나 산부인과 같은 분야는 말 그대로 사장되어버릴 가능성이 높다.

대한민국 국민이라면 누구나 가입 가능

대한민국 국민이라면 누구나 가입이 가능하다. 상술했듯 어차피 가입 의사를 묻지도 따지지도 않고 일괄적으로 가입시키기 때문에 흔히 간과되고 있는 사실이지만, 이는 사보험에 비하면 어마어마한 장점이라고 할 수 있다. 2018년 6월 7일 보건복지부가 발표한 개선안에 따르면 외국인도 6개월이상 체류하고 있다면 국민과 마찬가지로 강제가입이다.[건강보험, 3개월 체류→6개월, 임의 가입→의무로 변경] 그럼에도 선진국에서도 외국인이 가입하기 쉬운 국가이기도 한다.[[1]]

대표적으로 사보험 중에서 간판급이라고 할 수 있는 실손의료보험의 경우 무직자는 상해 보장을 못 받는다든가, 기존에 특정 질병을 앓고 있으면 가입을 거절당하며, 그 외에도 가입희망자의 직업에 제한을 거는 식으로 혜택의 사각지대에 있는 사람이 태반이다. 이는 보험사 입장에서는 가히 봉이 김선달 수준의 이득이라고 할만 하다. 보장을 받을만한 사람은 가입을 거부해버리고 어차피 보장 받을 일이 없는 사람들에게 보험비를 받아챙기면서 땅 짚고 헤엄 치는 식으로 부당거래를 하는 것이다. 그레샴의 법칙을 내세우면서 이를 부정하는 것은 보험의 존재 자체를 부정하는 것이나 다름 없다. 보험 가입자들은 불쌍한 보험사에게 돈을 기부하는 자선사업가가 아니다. 순수하게 시장주의적 관점에서만 보더라도 불완전경쟁이나 독점보다는 완전경쟁을 추구해야 옳지 않은가?

그리고 실손의료보험은 치과진료를 보장하지 않기 때문에 따로 치과보험에 가입해야 한다. 암이나 뇌, 심장질환 등에 대해서는 따로 특약을 추가해서 보장받을 수는 있지만 전문가가 아닌 일반 가입자들에게는 이러한 약관 자체가 너무 어려운 것이 사실이고, 이런저런 특약이 추가 될 때마다 보험비는 우후죽순으로 올라간다.

국민건강보험을 개선하지 않고 현 상황의 문제를 해결하려면 사보험의 가입 거부를 금지하고, 보장범위를 확대하며, 보장금액을 늘리는 식의 규제가 필요하다. 그런데 시장자유의 보장이라는 측면에서 보면 보험사들의 상행위에 국가가 이래라 저래라 간섭하느니 차라리 국가정책인 국민건강보험을 강화하는 쪽이 훨씬 명분이 선다고 볼 수 있다.

또한 사보험의 경우 매번 지급받을 건수가 생길 때마다 관련 서류를 준비해서 보험사에 신청하는 절차를 밟아야 하는데, 이런 것이 부담스러워서 지급을 받을 수 있는 상황인데도 불구하고 소액이면 그냥 넘어가는 일이 허다하다. 이에 비하면 국민건강보험은 아예 처음부터 보험금액을 제외하고 차액만을 지불하면 되기 때문에 보장 절차에 있어서도 비교할 수 없을 만큼 간편하다.

비판

드물게 약자의 입장에서 잘 만들어진 제도인데, 이렇게 되기까지 많은 시행착오와 반발이 있었으며 의료계의 엄청난 고통을 주고 있고 건강보험이 적용되는 주요 전문과들의 붕괴가 이어지고 있으며 아래와 같은 문제점들이 생겨나게 되었다.

건강보험제도가 없다면 우리의 병원비는 최소 3배에서 최대 20배까지 늘어난다는 주장[* 예를 들어, 초기 암에 걸려 500만 원짜리 수술 받는 사람이 1억 원을 내야한다는 주장]이 있는데 일부는 사실이 아니다. 무엇보다도 자유시장경제는 그 나라 경제 상황에 따라서 재화의 값어치가 결정된다. 한국의 경우 초음파가 보험급여화 되면서 오히려 본인 부담금이 기존 초음파 검사비용보다 올라가는 상황이 발생하기도 한 것이 그 사례. 시장경제원리가 작동해서 의원급에서 경쟁으로 인해 초음파 가격을 덤핑 가격으로 시행했는데 정부에서 일괄적으로 통일해 버리니 덤핑가격보다 더 많은 본인 부담금을 낸 산모들이 항의한 것. 국민건강보험이 없어지면 국민들이 겪어야 할 고통은 여러가지이지만 단순하게 병원비가 3배에서 20배까지 뛰는 것을 건강보험제도 폐지의 문제점으로 본다는 것은 건강보험제도의 폐지를 정확하게 인식했다고 보기 어렵다.

저렴한 의료비가 언제까지 유지될 것인가는 부실한 재료로 지은 건물이 언제 무너질 것인가를 보는 것과 같다. 결국 2015년 대한민국 메르스 유행으로 한국의 저렴한 의료비용의 부실함이 적나라하게 드러났다. 메르스 사태로 알려진 놀라운 사실중의 하나는 건강보험공단에서 책정한 감염관리료, 즉 메르스 같은 것을 대비하기 위한 비용은 하루에 500원이었다. 참고로 메르스 사태를 막은 홍콩은 의료비용 자체는 한국보다 비싸고 의료 시스템도 더 정교하다. 정부병원이 홍콩시민들을 국고로 공짜 진료해줄 뿐 의료비 자체는 한국보다 비싸며 당연히 질은 이쪽이 더 훌륭하다.[* 홍콩의 정부병원 응급실은 열 환자는 감염병을 의심해 따로 격리하고, 응급실에는 아무도 못 들어오도록 막는다. 소방처 구급대원들과 의사, 간호사 등 의료진만이 들어올 수 있고 가족도 밖에 있어야 한다. 같은 의사도 응급실 근무자가 아니면 출입금지다. 메르스 사태 당시 도떼기시장 같던 한국 응급실이 감염 주 원인이었던 것을 보면 정말 비교된다.]

특히 사기업이 운영하는 보험이 수익성을 중시하는 것과 달리 국가에서 운영하는 보험이므로 이익을 추구하지 않고 수익자(국민)를 최우선적으로 하도록 되어 있을 것 같지만 실제는 건강보험재정의 안정이 최우선이다. 재정이 붕괴되면 일자리가 없으니 한국에서는 간단하게 의료기관에 돈을 안 주면 된다. 의료기관들이 아우성치지만 건강보험공단은 규정에 맞지 않기 때문에 돈을 안 준다고 하면 땡이다. 국민들에게는 의료기관이 "부당청구" 했다고 홍보하면 의료기관의 항의를 막는 한편 국민의 불만은 의료기관으로 전가시키는 일석이조의 효과를 수십 년간 누리고 있다. 하지만, 국민건강보험의 특성상 하나의 기관에서 운영되는 만큼, 재정의 안정이 중요하다는 것도 생각해야한다. 예를들어 내 직업의 안정이 보장되려면, 직장이 안정적이어야 하는 것과 비슷하다. 단편적으로 건강보험재정의 안정을 추구한다고 단언하는 기준도 애매하다는 문제가 있지만, 설령 문제가 있다고 하더라도 그것이 정말 문제인지는 생각해보아야한다.

보험료 부과의 형평성

건강 보험 폐지론자들이 가장 크게 들고 일어나는 특징. 특히 피부양자 제도 등 개혁해야 될 문제가 산더미처럼 쌓여있는데, 이 문제는 전 건강보험공단 이사장인 김종대 전 이사장도 지적한 문제이다. 건강보험료는 사실상의 세금이지만, 세금과는 또 다르게 운영되고 있다. 공평한 세금 부과가 가능할까? 역사적으로 불가능한 일이다. 세금징수는 국세청도 힘든데 당연히 일개 보험회사(공기업이긴 하지만)가 적절하게 운영하는 것은 불가능한 일로 매년 공평부과 논란이 일고 있다. 그런 이유로 대한민국의 건강보험은 보험이 가지고 있는 보장성과 함께, 국민이 기본적으로 필요한 의료서비스를 세금을 통해 공동구매하는 복지 차원의 개념도 같이 가지고 있다. [케임브리지대 교수 “복지는 세금으로 공동구매하는 ‘보험’… 재벌 개혁 동반”]

사보험은 개인의 급여 범위나 위험 정도, 계약 내용에 따라 차등 보험료를 납부하게 되어있지만[* 쉽게 말하자면 돈 많은 사람은 비싼 보험료 내고 보장도 많이 받지만 돈 없는 사람은 그냥 기본만 내고 적당히 보장받는 시스템.] 건강 보험은 사회구성원의 연대를 기반으로 의료비 문제를 해결하는 것이 목적이므로 개인의 급여 수준과는 무관하게 소득 및 보유 자산 실태를 기준으로 한 부담 능력에 따라 부과된다. 이게 어째서 문제냐 하면, 평균 이하 보험료를 납부하는 사람인데 차는 외제차를 몰고 다닌다든가 수입이 없는 백수인데 현금화가 불가능한 선산과 묘지들이 재산으로 잡혀서 보험료가 치솟는다든가 하는 식으로 보험료 부과의 형평성이 맞지 않는 점이 있기 때문이다. 공단의 직원들이 절대 바보는 아니지만 개개인 가정을 하나하나 방문하며 경제 사정과 납부하는 보험료를 비교하는 건 불가능하다.

재산이 있으면서도 피부양자로 가입된 453만 명 중에 6억 원 이상 재산보유자는 5만 7,000명으로 파악되고 있다. 지금까지는 피부양자가 재산과 연금소득이 아무리 많아도 사업ㆍ부동산 임대소득이 연간 500만 원 이하거나 이자ㆍ배당소득이 4,000만 원 이하이면 보험료를 내지 않고 있다. 이런 상황은 위 기사가 2010년이었지만 아직도 이자, 배당소득 4,000만 원 어쩌구 하는 건 바뀌지 않았다. 고액재산가, 고액소득자에 대한 건강보험료 부과는 오래전부터 하려고 했지만 [번번이 무산됐다.] 이유는 뻔하다. 고위층에 있는 사람들이 바로 이 사람들인데 고양이가 생선가게 주인인 격이다.

또 재외국인과의 형평성 논란도 심하다. 여기에 대한 비판도 많은 편. 아예 한국에서 귀화해 사는 거라면 문제가 될 여지가 전혀 없겠지만 재외동포라는 지위를 이용해서 치료비가 부족할 때 한국에 급하게 입국해서 3개월간 건강보험료를 납부하고 다시 자기들 국가로 돌아가는 --악질적인--[* 한국에는 법의 테두리 내에서 엄연히 해외동포 의료 지원법이 있으며, 이를 통해 재외 동포들에게 보건 의료 나눔을 시행하며 다수의 국제협력병원과 국제진료센터 등도 운영 중이다. 즉, 재외 국민을 포함한 국외 외래인 진료를 통해 한국의 병원들도 고부가가치 의료 영업을 하는 것이다. 참고로, 국제협력병원에서의 재외 동표용 건강 검진과 진료 수가는 내국인보다 높게 책정되어 있다. 심지어 대형 병원은 항공사들과 공동 마케팅을 통해 의료 옵션이 다양한 재외 동포용 고급 패키지도 적법하게 운용 중이다. 따라서 정부가 적절한 보험료라고 책정한 3개월간의 지역의료 보험료를 납부한 경우임에도, 이를 악질적인 행위로 싸 잡는 것은 국가와 병원 기관이 악질 행위를 조장하고 있다는 설명 밖에 되지 않는다. 아울러 후술된 기사 근거의 1천억 원 적자는 비단 재외 동포에 의한 것이 아닌 전체 외국인 의료 지원금에 관한 것이다.] 행태가 이어지고 있다. 국민건강보험 전체 비용에 비해선 소수지만, 국민세금이 매년마다 재외국민들의 먹튀로 꾸준히 적자가 발생해왔고 최근에서 규정을 강화하고 있다지만 2016년에만 1000억 원의 적자가(전체 외국인 건강보험 납부금액-외국인에 대한 건강보험공단 지원금) 발생했다.[기사]

지역 가입자와 직장 가입자 간 형평성 문제

이런 문제점이 가장 극명하게 드러난 사건이 바로 송파 세 모녀 자살 사건이었다. 가족이 병이 들어 실질적으로는 벌이가 없는 상황임에도 지역 가입자로 분류가 되었기 때문에 월세 기준으로 5만 원 정도를 내 왔는데, 그마저도 지불할 수 없어서 극단적인 선택을 한 것. 이는 건강보험료 산정 기준에서 집세가 차지하는 비중이 너무나 크게 때문에 발생하는 문제이다. 집세가 비싼 시대임을 감안해야 함에도, 월 수십 만 원을 내는 월셋방에 살고 있다는 이유만으로 어느 정도 경제력이 있는 사람으로 분류되는 어처구나 없는 일이 발생하는 것.

게다가 자기 집이 있는 사람들은 기본적으로 1억 이상의 재산이 있는 것으로 분류된다. 따라서 남편이 죽은 후 보험료를 10배 더 지불하는 사례가 생기기도 하다. 자식 입장에서도 참으로 불편한 게, 4대보험에 가입되는 직장에 다니지 못할 경우에는 자신의 부모님을 피부양자로 올리지 못하므로 자식이 백수이거나 프리터일 경우에는 경제적 부담이 커진다. 즉 우리 위키니트들이 눈칫밥을 먹게 만드는 제도라는 것. 극단적으로 비교하자면, 자녀가 백수인 집이 공기업 다니는 자녀를 둔 집보다 10배 정도 더 많은 돈을 내야 한다는 것이다. 또한, 가까스로 백수를 탈출했다 하더라도, 4대보험에 가입되는 직장이 아닌 경우, 지역 가입자로 분류된다. 실제로는 정규직의 절반 정도밖에 벌지 못함에도 돈은 그 몇 배로 내야 한다는 것이다. 즉 정규직과 비정규직 간 차별이라는 점에서도 심각한 문제다.

제도 도입 초기에는 산정 기준이 지금과 달라서 정년퇴직자일 경우에는 연금을 기준으로 산정이 되었다고 한다. 그런데 국민의 정부 이후 현재와 유사하게 산정 기준이 바뀌어 퇴직 이후 건보료 폭탄을 맞는 사례가 늘어났다. 이러한 이유로 노년층 중에는 김대중 전 대통령에 대한 감정이 좋지 않은 사람들도 있는데, 그보다는 햇볕정책 논란이 워낙 크다 보니 이분들마저도 그런 이유로 김대중 전 대통령을 비난한다고 오해를 받기도 한다.[* 직접적인 관련성은 없지만, 노무현 전 대통령 시절 종부세 논란도 그 연장선상에 있다. 물론 부동산 거품을 고려하더라도 실제 여기에 해당되는 계층은 소수이지만, 폭등하는 집값과 함께 건보료도 폭등하다 보니, 이 추세로 가다가는 언젠가는 우리도 여기에 포함되는 것이 아니냐고 걱정하는 어르신도 있었던 것. 단, 어르신의 특성상 제도에 대한 오해나 과도한 공포심이 있을 수 있다는 점은 감안하자.] 건보료 관련 기사 댓글 중에 공무원은 연금이 소득으로 잡히기 때문에 소득 기준으로 적용이 된다는 얘기가 있지만, 현재는 공무원도 일단 퇴직하면 지역가입자로 전환되어 재산 중심으로 산정이 된다. 물론 이 경우는 일단 노후 생활비 걱정은 없지만, 매달 받는 연금 액수는 일반 직장인과 별 차이가 없는데 건보료는 두 자릿수가 되므로 형평성 논란, 불합리성 논란이 나오는 것이다. 특히 그분의 사례와 비교한다면(...)

물론 앞 항목에 언급되었듯이 지역 조합별로 쪼개져 있던 시스템을 김대중 시절에 전국적으로 통합한 것은 긍정적으로 평가할 수 있으나, 자영업자들의 소득을 파악할 수 없다는 이유로 무조건 집이나 자동차를 주요 기준으로 삼는 주먹구구식 산정 방식을 고치지 않은 것은 논란이 될 수 있다. 앞서 언급했듯이 자녀가 백수, 특히 미혼일 경우가 주로 이러한 케이스에 해당된다. 자녀가 4대 보험이 있는 직장에 다니거나 기혼자일 경우에는 자녀나 사위의 피부양자로 등록이 되기 때문에 부담 금액이 더 이상 늘어나지 않기 때문.

이런 문제점이 제대로 조명되지 않는 이유 중 하나는 불합리한 산정 기준으로 피해를 보는 사람들이 상대적으로 약자이므로 이들의 목소리가 언론에 반영되지 않기 때문이다. 앞서 언급했듯이 현행 제도로 손해를 보는 사람들은 상대적으로 사회적 약자이다. 자녀가 안정적인 직장에 다니는 경우는 현 제도로 손해를 보지 않기 때문에 개선을 바라지 않는다. 다음 항목에 언급되는 내용이지만, 재벌 총수 같은 최상류층 같은 경우 더더욱 말할 것도 없다. 더 큰 문제는 언론인들 역시 현재 이 제도로 혜택을 보고 있다는 점이다. --조중동이든 한겨레, 경향신문이든 간에,-- 유명 언론사 기자들은 4대보험 혜택을 받으므로 현행 제도의 문제점을 피부로 느끼지 못한다. 송파 세 모녀 자살 사건이 터지고 나서야 비로소 문제점을 지적하는 기사들이 쏟아져 나온 것도 그 때문이다.

그렇다고 돌아가신 이분들보다 사정이 훨씬 나은 사람들이 발언권이 있는 것도 아니다. 먹고 살 만하더라도 자녀가 백수이면 창피해서 목소리를 높이지 못하는 것이며, 사정을 모르는 사람들은 그래도 집 한 채가 있으니 부자 아니냐고 오해하기 때문이다. 극단적인 경우, --신의 직장-- 공기업에 다니는 사람이 현행 시스템의 문제점을 지적하는 위키니트를 부모집에 편하게 얹혀 살면서 위화감 조성 말라는 뉘앙스로 나무라기도 하니, 여러모로 난감한 상황인 것.

이러한 문제점 때문에 건보료 산정 기준을 소득을 중심으로 개편해야 한다는 주장이 불거지고 있다. [[2]] 흥미로운 점은 여야 모두 소득 중심 개편의 필요성에 대해서는 공감하나, 민주노총에서는 유리 지갑 직장인들이 피해를 본다며 반대한다는 것. 이처럼 이해 관계가 엇갈린다는 점도 개편을 어렵게 만드는 요인이다. 또 단순히 정치인이나 특정 이익 집단, 고위층만이 반대하는 것이 아니라는 것. 예컨대 부동산 거품이 끼기 전에 작은 집 한 채를 마련한 서민 부모 집에서 얹혀 사는 위키니트 VS 월셋집 사는 20~30대 직장인이라는 대립 구도도 있을 수 있다는 것이다.

전자의 경우, 집값이 지나치게 고평가되었을 뿐이고, 부모는 은퇴 후 은행 예금을 까먹으면서 살아가는 것일 수도 있지만[* 응답하라 1988에서 보듯이 과거에는 은행 예금 이자가 두자릿수였으므로, 평생 검소하게 살아오신 어르신들은 노년에 큰 돈을 모을 수 있었다], 자세한 속사정을 모르는 사람들은 집이 부자라 가족이 모두 일을 안 하고도 편히 산다고 오해받을 수 있다. 반면 후자의 경우는 작은 집 한 채도 마련하지 못해서 허덕이므로 전자의 경우에 해당하는 사람들을 질시할 수 있다는 것이다. 이 때문에 직장인들이 소득 중심 개편을 반대하는 경우도 있다. 물론, 자기 소득의 0.3%(1억 원)만 내던 재벌이 일반 직장인처럼 3%만 내게 해도 9억 원은 더 걷을 수 있겠지만, 높으신 분들이야 워낙 빠져나갈 구멍이 많으니, 평범한 직장인들이 주로 피해를 볼 것이라 걱정하는 것이다[* 실제로 관련 기사 댓글을 보면 직장인들의 반발이 많다. 다만 이는 오해에서 비롯된 부분도 있다. 여기서 소득 중심으로 개편한다는 것은 월 100만 원을 내던 직장인이 건보료를 기존바다 1만 원 더 내게 된다는 그런 의미가 아니다. 예를 들면 낡은 집 한 채와 영업용 트럭으로 살아가는 영세 자영업자의 경우 자기가 사는 집과 고물차를 기준으로 돈을 내는 게 아니라 실제로 다달이 벌어들이는 돈을 기준으로 내게 된다는 것이다. 낡은 집이나 고물차만 있어도 재산 점수가 엄청나게 높아진다.]. 결국 어찌 보면, 높으신 분들의 탁상행정이 국민 분열을 조장하는 사례일 수도 있겠다.

지역 가입자 체납 연대 책임 문제

한마디로 말하자면 현대판 연좌제이자 정부판 사채꾼 우시지마. 지역가입자의 경우, 보험료를 체납하면 가입자의 가족이 대신 내도록 되어 있다. 예를 들어 부모님이 사업에 실패해 장기간 보험료를 체납했을 경우, 성인 자녀에게 수백에서 수천에 달하는 보험료가 청구된다. 부모의 채무는 상속포기를 하면 된다지만, 건강보험료는 그게 불가능하다. 또한 체납자가 사망했을지라도 대신 내 줘야 할 돈은 줄어들지 않는다. 이 때문에 천애고아 신세의 아이가 사회에 나가기도 전에 졸지에 빚더미에 앉은 사례도 있다. 네이버 지식 in에서 검색을 해 보면 정말 별의별 황당하고 안타까운 사연이 많다. 물론 근본적인 원인은 혈연을 끊을 수 있게 하는 법률조항이 없는 것이다.

심지어는 이런 사례도 있다. 전 남편이 건강보험료를 체납했다고 해서 밀린 돈 마저 내라고 돈 수백을 줬는데, 재혼 후 자녀가 성인이 되었을 때 자녀 앞으로 전 남편이 체납한 보험료가 청구되었다는 것이다. 이처럼 진상스런 사람을 운 나쁘게 가족으로 만나면 내가 아무리 열심히 일해도 빚더미에서 벗어나지 못하게 될 수도 있다는 점에서 악법이란 지적을 받고 있지만, 이상하게도 매스컴에서는 크게 다뤄진 적이 없다. 적어도 직장 가입자들은 경험할 일이 없다는 점 때문인지 이러한 법이 있다는 것 자체를 기자들이 모르는 듯하다. 그 때문에 직장 가입자 시절에는 몰랐다가 실직자가 되고 나서야 자기도 모르는 가족의 채무 때문에 덤터기를 쓰는 일이 허다하다.

그리고 설령 법이 개정된다고 하더라도, 대부분의 국가에서는 소급 입법을 금지하는 것이 원칙이므로, 이게 반드시 소급 적용된다는 보장이 없다. 소급입법의 예시에 나오듯 개정된 법령을 소급 적용하는 것은 지극히 예외적인 사례이다. 이 문서와는 무관한 사건이지만, 태완이법의 경우가 그랬다. 또한 연평해전 희생 장병들의 경우도, 개정된 법이 개정 법률 이전에 발생한 사건에는 소급 적용되지 않아서 유가족들은 어쩔 수 없이 70년대를 기준으로 산정된 쥐꼬리만한 보상금밖에 받지 못했다. --차라리 헌법재판소에 위헌 소송을 내자--

동일한 급여 범위

월 보험료 10만 원을 내든, 100만 원을 내든 질병이 동일하다면 보장받는 금액도 동일하다고 하나 실제 그렇지 않다. 소득 수준에 따라 본인 부담금액이 차등을 주고 있다. 같은 질병이라도 고소득자는 돈을 더 내야 하고 저소득자는 돈을 덜 낸다.

앞서 말했듯 사회적 연대를 기반으로 만든 제도라 많이 버는 사람은 많이 내게 되어 있다.[* 그냥 세금 낸다고 생각하면 편해진다. 세금은 많이 벌면 많이 내는 거니까...] 그러나 고액을 납부하는 쪽에서는 당연히 불평불만이 쌓일 수밖에 없다.

강제성을 지닌 보험료 징수

조세는 아니지만 의무적인 납부가 이루어진다. 법정 기일 내 납부하지 않으면 국세 체납 기준에 따라 징수 절차가 진행된다. 일명 준조세로서 사실상 조세나 다름 없다. ~~조세나 다를 바가 없는데 민간 기업이 운영하고 국가 예산에 30%에 육박하는 거액을 몇몇 사람들이 관리하면서 감사나 견제도 없는 희한한 상황~~

특히, 2011년 4대보험 징수통합 이후 강제징수가 혹독해졌다. 이에 대한 가장 중요한 원인은 강제징수 실적이 곧 공단 경영평가와 직결되기 때문이다. 그리고 공단 내에 간부들 (1급~2급 실장급 부장급 지사장)이 자신들의 연봉 책정에 직결되기 때문이다. 이 사람들은 자신의 연봉과 승진을 위해 직원들을 주먹구구식으로 평가하며 실적을 올리게 하고 있다. 근본적인 원흉은 실적제, 성과제를 운용하는 기획재정부이며, 직접적으로는 공단의 간부들의 이기주의가 원인이다.

의료인이 바라보는 건강보험제도

의료인들은 현재의 건강보험제도를 대체로 "비합리적이고 쓰레기 같은 정책"으로 바라보고 있다. 한국의 의료인들은 '대한민국 국민건강보험은 악마 같은 제도'로, '의사들에게 저질 진료와 불법진료를 강요하여 범죄자 의사를 양산하게 하는 제도'라고 주장한다. 이는 보수 성향이든 진보 성향이든 기본적으로 동일하며, 건강보험의 필요성을 주장하는 의사들에게도 한국 의료보험은 하루빨리 정상화가 필요한 제도로 여겨진다.

사실 크게 두가지 이유인데 터무니 없이 낮은 의료수가와 말도 안되는 보험급 지급 정책이다.

대한민국은 모든 사람에게 의료보험가입을 강제하고 있는 것뿐만 아니라 모든 약값, 수술, 진료비를 거의 국가에서 지정한 금액으로 받고 있다. 이 자체가 말이 안 되는 이유는 땅값이 비싼 지역에 가보면 알 수 있다. 강남과 같이 땅값이 비싼 지역에 살거나 혹은 거기에 기거하다가 몸이 아파서 병원에 가려고 해봤던 사람은 잘 알 수 있는데 내과나 소아과 등의 의원을 찾는게 매우 매우 어렵다. 이유는 단순하다. 의사도 신이 아닌 이상 임대료도 내고 밑에 둔 직원들 월급도 줘야 하는데 이런 것들에 대한 고려없이 진료비를 낮게 책정해놓다보니 어지간한 병원들에서는 감당하기 힘들다. 지대가 비싼 이런 곳에 소아과들이 성장클리닉이나 비만클리닉을 하는 것을 보고 욕하는 몰지각한 인간들이 있는데 그렇게 안 하고서는 임대료도 안 나온다. 강남을 떠나서라도 지방에 목 좋은 곳만 가도 필수라고 여겨지는 과들 대신에 성형외과나 피부과같은 보험 정책에 영향받지 않는 과들밖에 없는데 이것이 바로 터무니 없는 낮은 진료비 때문이다.

문제는 수많은 의사들이 문제제기를 해도 전혀 교정되지 않는다는 점이다. '수가'라는 쉽게 말해서 정부가 정해놓은 진료비를 올리게 되면 둘 중에 하나가 높아져야한다. 본인 부담급이나 정부 지급 보험급. 문제는 인도나 파키스탄에서도 불가능한 5천 원에 진료한번 보는 것이 가능한 선진국대열의 경계선에 서있는 대한민국은 당연히 물가나 임금 수준을 보면 올려야하는 것임에도 불구하고 저것을 올리면 표나 지지율 떨어지는 소리가 들리기 때문에 그 어떤 정치인도 하지 않는다. 대부분의 그나마 수가를 아주 조금씩 올려주면서 버티다가 비급여 항목으로 돈벌기를 강제하며 낮은 수가로 인하여 저질진료 또한 강제하는 상황으로 가고 있다. 그래도 이때까지는 비급여 항목이 제법 많았고 또 신기술은 거의 비급여 항목이다보니 의료서비스 개선의 동력이 될 수 있다는 변명이라도 할 수 있었다. 그런데 그나마도 문재인정부에 들어서 생긴 문재인케어로 인하여 더욱 더 문제가 되고 있다. 비급여 항목을 줄이겠다고 해놓고는 수가인상에 대해서는 아무런 말도 아무런 정책도 하고 있지 않다. 비급여가 급여가 된 것만으로도 보험금 지급이 만만찮은데 여기에 수가까지 올리면 당연히 부담이 크니 정부에서는 말을 아끼고 있지만 사실 비급여를 급여로 하기 전에 반드시 선행되어야하는 것은 수가 인상이다. 이러한 정책은 의료의 질에 대한 고민이 거의 없는 정책이다. 가장 안좋은 재료로 처치하고 빠르게 환자수를 늘리지 않는 이상 수익이 나지 않는 기형적인 구조를 강요할 수밖에 없으니 돈을 적게 내는 만큼 의료의 질은 최악으로 떨어질 수밖에 없는 환경을 정부에서 판을 깔아주고 있는 형국이다.

또 하나의 문제인 보험급 지급은 매우 까다롭다. 이 또한 건강보험공단하에 건강보험심사평가원이라는 곳에서 지급기준을 정하는데 최신의 의료 지견이나 외국에서는 당연히 받아들이는 지급기준 따위도 깡그리 무시하는 경우가 많다. 분명히 환자를 위해서 내가 알고있는 최신의 지견 및 최선을 다해 진료를 해도 자기네들의 기준에 맞지 않으면 보험급을 지급하지 않는다. 그야말로 손해보며 진료하는 꼴인데 의과대학 입학시나 의대생 시절의 인류에 대한 봉사 의식은 한국 건강보험공단과 몇번만 씨름하면 곧 머리를 흔들게 만드는 상황이다. 합리적일 수 없는 구조적 문제점, 즉 수입은 적은데 정치적으로 무한 확장한 건강보험의 보장성 때문에 각종 규제가 합리적일 수 없다. 의료비용은 둘째로 생각하더라도 규제 자체가 비합리적이면 그런 규제를 당하는 사람은 미칠 수밖에 없는 것이다. 가령 삼성 이건희 회장 심근경색 사건 때 사용되어서 유명해진 [|ECMO 장비는 응급상황 때 환자를 살리면 정당진료, 환자가 죽으면 과잉진료다.] 신도 아니고 어떻게 장비를 쓰기 전에 이 환자가 살지 죽을지를 100%로 알 수 있단 말인가? 결국 손해를 보지 않으려면 장비를 안 써야 하고, 환자를 살리려면 금전적으로 손해를 보더라도 장비를 써야한다. 금액 유무를 떠나서 환자를 살리기 위한 장비를 썼는데 못 살리면 과잉진료라는 현재 한국의 의료법령 체계는 의사들을 미치게 만드는 주요한 이유 중 하나다. 의료비를 낮추고 고소득직종이자 소수 집단인 의료인들을 쳐내고 갈구는 것만으로도 지지율이 올라가고 표를 얻게되니 수많은 정치인들은 앞뒤 재지 않고 이러한 말도 안되는 정책들을 시행하고있다.

그나마 옛날에는 적은 환자를 봐도 거의 모든 항목이 비급여, 즉 의사 맘대로였기 때문에 짭짤한 수입을 얻었지만 약 봉지 안에 현금과 함께 '잘 먹는 게 치료입니다'라는 쪽지가 들어 있었다든지, 딱한 사정을 듣고 진료비를 안 받았다든 하는 전설은 대개 이 시대의 이야기이다. 지금은 특별한 사정이 없는 한 진료비 안 받으면 의료법 위반이다. 환자에게 금품을 제공하는 행위도 불법 환자 유치 행위로서 처벌 대상이다. 간혹 정신없는 기자가 미담 사례로 본인 부담금을 받지 않는 의사를 소개했다가 해당 의사가 처벌 받았다.

국가 의료보험제도가 본격적으로 시행되면서 현재와 같은 박리다매식의 진료 행태가 나타났다. "처음 보험 원가를 만든 시기인 1976년 기존의 의료비를 55% 인하한 가격으로 책정했다. [6월 21일자 국회보건사회위원회 회의록서 확인. 당시 보건사회부 실장 "관행수가 55%로 책정 했다" 보고] 보험 환자가 적으니 일반 환자 진료를 가지고 병원 운영하라는..." 이후 보험환자 늘면 의료비 인상해준다는 말은 제대로 지켜지지 않았다. 인건비를 비롯해 진료 원가는 계속 늘어나는데 나라에서 주는 수가는 거의 제자리걸음인 상황이 십 수년 쌓이다 보니...[* 의료보험제도를 처음 시행할 때는 의사와 정부의 협상을 통해 수가를 결정한다는 식으로 떠들어 제껴서 위헌 논란이 있는 당연지정제(일단 헌재에서는 합헌 결정 나왔지만, 위헌... 즉, 불공정 계약이라고 보는 시선도 다수 존재한다. 또한, 위헌이라고 보는 시각에서는 계약의 상대가 정부이다 보니 헌법재판소의 판정의 공정성마저도 의심하는 상황이다.)를 시행했지만, 현실은 의사는 정부가 수가 지정하면 지정하는 대로 받아먹는 수밖에 없다. 왜냐면, 협상 결렬되면 수가를 그냥 정부가 정하니까. 애초에 건강보험 당연지정제를 시행중인 나라는 전 세계에서 한국 밖에 없다. 다른 나라 같으면 의료기관이 국가에서 운영하는 건강보험에 가입하는 것에 반대할 이유가 없는데, 한국은 수가를 이렇게 책정해놓으니 반발이 생길 수밖에] 의사의 재정 상태는 "모 아니면 도."가 되었다. 실제로 과도한 부채를 견디지 못해 자살한 의사가 뉴스에 나오기도 했다. 심지어 [회생 신청자의 40%는 의사라고 한다.] [병원들은 생존 자체가 쉽지 않은 환경이란 말이다.] [중소병원(2차 병원)들도 고전하고 있다.]

모 변호사가 "의사 연봉이 3천만 원이 되면 원가보전률이 100%가 된다."고 말해서 신나게 까였다. [의료 상황을 보면 이런 소리를 해서는 안 된다는 것을 알 수 있다].~~의밀레~~

새로운 의료기술이 나와 건강보험제도의 도움이 필요할 때 심평원이 이를 가로막고 의료발전을 저해하고 있다는 주장도 제기된다. 대표적인 경우가 오래전부터 논란이 되었던 건국대학교 송명근 교수의 카바수술과 최근 논란이 되었던 소두증 환자에 대한 봉합선절제 신연기수술이다. 이 수술들은 최근 불인정 비급여항목으로 분류되어 건강보험 적용은 물론, 환자 본인이 돈내고도 수술할 수 없는 불법시술로 분류되어버려 환자들은 수술을 받을 수 없는 처지가 되어버렸다. 무고한 환자들이 잘못된 정책으로 인한 희생양이 되고 만 것이다. [[3]] 비전문가인 기자의 보도는 항상 걸러듣자. [기사]

진료거부가 처벌되는 건 전 세계에서도 한국 정도뿐이라고 하며 독일 만해도 응급 상황 혹은 특별하게 법적으로 의무가 부여된 상황이 아니면 의사가 자유롭게 진료를 거부할 권리가 있다고 한다. 이는 환자가 의사를 선택할 권리를 가진다는 조항과 같이 명시된 법률안인데, 우리나라는 그런 거 없다. 그러니까 이 가격에 후려치는 걸 거부하면 위법 되시겠다.

한국은 1차 의료의 비중이 타국에 비해 매우 높다. 게다가 2만 명에 이르는 한의사들도 실질적으로 1차 의료를 담당하고 있다. 또한 의사들은 2, 3차 의료기관에 남아 있으려고 해도 한계도 있고 개인 병원 나름의 장점도 있다보니 대부분의 전문의들은 가뜩이나 레드 오션인 1차 의료 시장으로 비집고 들어가면서 1차 의료의 비중은 더욱 높아진다. 결국 위에서 언급한 것 같이 1차 의료기관은 치열한 경쟁 끝에 망해 나가는데 2, 3차 의료기관에서는 의사가 부족한 의료 자원 분배의 문제가 나타나는 것이다. 전공의 노동시간 110시간의 전설은 인력난에 허덕이는 2, 3차 의료기관에서 주로 나타난다.

[시행 당시에 5년 뒤에 폐지하겠다고 말했던 차등수가제가 2015년에 들어서야 폐지되었다.]

자세히 들어가면 전문의 과잉, 수가체제, 병원 등급과 인구밀도의 관계 등 거의 논문급의 지식을 필요로 하므로 생략. 아무튼 기형적 시스템에 의해서 이뤄지는 구조적인 문제지 의사 수가 모자라다/적다의 단순한 시각으로 접근할 문제가 아니다.

게다가 이를 해결할 정치의 문제로 들어가면 더 복잡해진다. 대중들의 '의사'라는 직업 자체에 대한 인식과 불신감, 의사 본인들이 가지고 있는 정치적 입장과 언더독 효과에 의한 반감, 대중들의 불신감을 자초한 과거의 행적, 무엇보다 근본적인 해결책보다는 부담이 적은 미봉책을 더 선호하는 정부의 의도[* 사실 이게 앞의 문제들의 원인이기도 하다.]가 맞물려서 더더욱 문제가 복잡해지고 있다.

수가가 원가 이하로 책정되는 경우

원가 계산 운운 하는데 의사들을 놀리는 정부의 지능적인 플레이다. 원가가 100원인 것을 1,000원에 판매해도 손해가 발생하는 경우가 있는데 판매 시간 및 반품,재고 처리 등 다양한 상황이 발생할 수 있기 때문이다. 원가를 계산하는 행위 자체가 시간을 끌려는 행동일 뿐이고 그 시간이 흘러가는 동안 원가는 또 바뀌게 된다. 의사들이 정부에 대해 불만을 가지는 이유는 정부의 기만적인 행태도 있지만 경제에 대한 기본 개념이 엉망이기 때문이다. 그럼에도 불구하고 원가 이하의 의료수가에도 의사들은 고소득을 올리는 기적을 보이는데 초인적인 과로와 의료지원인력의 과소 채용으로 인한 것이다. 그런만큼 이들의 입장을 대변하는 측에서는 변칙적인 의료경영도 한계점에 도달했다고 주장하고 있다.

한국의 의료수가는 미국을 제외한 동남아 국가보다도 낮은 상태이다. 급여 항목의 평균적인 원가 보전률은 {{{#FF0000 73.9% }}}이다. 그나마도 좀 더 내려가서 지금은 72% 이하일 거라고...[원가보전률에 대한 분석 자료] 여기 제시된 자료는 심평원 측이 조사한 결과로 원가보전률이 비정상적인 것은 심평원에서도 인정한 셈이다. 문재인 케어가 논란이 되면서 수가 문제도 수면에 드러났고 이에 관해 원가 보전률이 100%가 안되는 것은 의사들이 인건비를 비정상적으로 높게 책정했기 때문이라고 주장하는 이들이 나타나기도 했는데 그들의 사실이라면 심평원측 자료에서는 원가보전이 정상적으로 되는 것으로 나타나야한다. 

* 내시경 : 우리나라에서 주는 내시경 수가가 타국의 내시경 소독 수가고, 내시경으로 조기위암을 제거할 수 있는 점막 절제술을 급여화할 때의 이야기인데, 이게 원래 200만 원 안팍이던 것을 2011년에 30만 원 정도로 후려쳐 책정했던 적이 있다. 무려 원래 값에서 15% 수준. 내시경 칼값만 50만 원 정도 된다고 하는데, 일본에서 수입하는 물건이라 관세까지 붙이면... 때문에 의료기기 업체가 의사들에게 장비 공급을 거부하는 일이 생겼는데, 칼값이 비급여로 인정된 후에야 일단락되었다. 이 정도면 수가 책정이 어떻게 되는지 와닿을 것이다. [말한] [[4]] [출처]
* 맹장염 수술 : 수술수가는 26만 원(2015년기준).
* 위의 원가보전률 자료를 보면 치과는 61.2% 로 의과보다도 낮다.

이정도면 정부에서 가급적 보험진료는 하지 말고 비보험 진료로 잘 유도하라고 조장하는것이 아닌가 의심될 정도 (손해가 나더라도 보험 진료 할테면 해라....?) 비보험 진료를 잘 유도하는 의사, 치과의사가 유능한 의사다. 또한 비보험 진료 비중이 높은 과로 의사들이 몰려, 비보험 진료가 적은 비인기과 의사는 부족한 형태에 이르게 되었다. 나라에서 그렇게 조장하고 있는 것이다.

수가 정상화 방안

위의 내용을 보면 알겠지만 현재 급여 항목의 평균 원가 보전률은 70%정도이다. 즉, 보험 급여 항목은 치료를 하면 할 수록 병원이 손해를 보는 구조이다. 제일 좋은 방안은 정부에서 수가를 원가 이상으로 책정하는 것이지만 정부에서도 국민건강보험공단 재정 문제가 있기 때문에 쉽게 못 올려준다. 또한 의사들이 나가서 시위해도 웬만큼 많은 숫자가 아니면 정부에서는 그냥 무시해버린다.

결국 수가 정상화는 재판이라는 강제적인 수단을 동원하는 수 밖에 없다. 원가 이하의 수가를 받더라도 행정소송 등으로 손해액을 청구하지 않는 이유는 개별 건마다 돌려받는 액수가 소송에 들어가는 비용과 노력에 비해서 적기 때문이다. 하지만 한 명의 의사가 아닌 의사 전체로 보면 적은 액수가 아니다. 즉, 이런 경우에는 대한의사협회에서 나서서 소송 지원을 해야 한다. 이렇게 재판을 통하여 원가 이하 수가를 원가 이상으로 정상화시킬 수 있다.

처음부터 여러명의 의사와 여러 항목의 수가로 재판을 하는 건 좋지 않아 보인다. 판사가 국민건강보험공단의 재정 악화로 인한 사회적 파장 등을 고려할테니 재판 결과가 좋지 않을 수 있다. 차라리 개인 자격으로 한 명의 의사가 하나의 수가 항목으로 대법원 판결을 받은 후, 의협의 이름 아래 여러 명의 의사가 연대하여 여러 항목의 수가에 대한 판결을 받아내는 게 낫다. 이미 한번 대법원 판결이 수가의 원가 보전으로 났다면, 그 후속 판결은 아무리 원고 숫자가 많고 청구 금액이 많더라도 얼마전에 난 대법원 판결을 뒤집을 가능성은 거의 0%에 근접한다.

한국의 신포괄수가제 도입 논란

흔히 말하는 행위별 수가제 vs 포괄 수가제 쟁점.

제도가 중요한 것은 아니고 충분한 재정만 지원되면 둘 다 좋은 제도이다. 다만 한국의 경우 돈은 안 쓰고 제도로 뭔가 해보려고 하니 좋은 제도들이 한국에 오면 다들 헬제도로 변신한다.

비유하자면 행위별수가제는 전원주택을 지으면서 집 유리 창은 얼마만한 크기로 몇 개, 싱크대는 어느 회사의 무슨 제품 하는 식으로 지정하는 것과 비슷하다. 이렇게 되면 집을 지으면 집의 가격은 사용했던 재료들의 원가 총합에 마진을 더해서 책정된다. 행위별 수가제도 마찬가지라서, 의사의 자의적인 진료행위에 근거하여 환자에게 시행한 의료행위를 총합한 뒤, 각 행위마다 정해져 있는 수가를 더해서 의료서비스 요금이 책정된다. 이 경우 고급의 진료를 적극적이고 친절하게 받을 수 있다는 장점이 있지만, 자칫 과잉진료 문제가 발생할 가능성이 있다. 특히나 전문지식이 부족한 환자 입장에서는 의사가 이거 해보자, 저거 해보자 끌고 다녀도 몸 걱정부터 앞서기 마련이라...

반면 포괄수가제는 전원주택을 지으면서 몇 평짜리를 가격 얼마에 지어달라는 것과 비슷하다. 포괄수가제에서는 병명에 따라 미리 표준화된 진료행위(defined course of treatment)에 근거하여, "어떠한 질병에 대해서는 어떠한 의료행위만 하면 되므로 여기에 해당하는 비용만 지불하겠다."라고 규정하여 의료서비스 요금이 책정된다. 이 경우 해당 질병에 따라 객관적으로 꼭 필요한 진료만을 받을 수 있다는 장점이 있지만, 거꾸로 과소진료 문제가 발생할 가능성이 있다. 의사 입장에서는 딱 해줄 만큼만 해주면 그만이고, 여기서 뭔가를 더 해준다고 해서 돈이 더 들어오는 것도 아니므로. 오히려 필요한 의료행위를 이것저것 차 떼고 포 뗄수록 의사 입장에선 비용이 절감되어 그만큼 이득이 된다!

한국은 제왕절개, 맹장수술 등 7가지 질병군에 대해 2012년 7월 1일부터 포괄수가제(총괄수가제) 시행을 예고하고 있다. 이에 대해 진료의 질이 떨어질 수 있다는 우려가 있는 반면, 행위별 수가제의 문제점인 과잉진료를 언제까지 방치해 둘 수는 없기 때문에 포괄수가제를 시행해야 한다는 의견이 만만치 않은 편이며, 그냥 밥그릇 싸움에 불과하다는 시각도 있다. 의사협회든 정부든 양 측이 열띤 언플을 하고 있지만 둘 다 효과가 거의 없는데, 일반 시민들은 사실상 여기에 무관심하기 때문이다.

의사협회에서는 "기존에 시행되던 포괄수가제와도 시스템이 다르기 때문에 사실상 시범사업 없이 정책을 밀어부치고 있다" 고 주장하며 정책이 철회되지 않을 시 관련 수술을 1주일간 하지 않는다는 투쟁 방침을 주장했으나, 6월 30일 정몽준 의원의 중재를 받아들여 일단 신포괄수가제를 선시행하고 후보완하며 감시체제를 마련하기로 하였다. 말이 중재지만 사실상 정부정책에 백기를 든 셈이다. 여론몰이가 잘 되었다면 의약분업 당시처럼 집단행동에 옮겼을 테지만, 의협에서 수술거부한다는 보도가 나오자 여론이 더욱 안 좋아지면서 슬슬 의협 정책에 거부를 나타내는 의사들까지 등장하기도 하였다.

이상적으로는, 행위별 수가제든 포괄수가제든 간에 최선의 진료만 된다면 사실 문제될 것이 없다. 그런 상황에서는 이건 이거대로 좋고 저건 저거대로 좋다. 하지만 지나치게 낮은 수가(의료인의 주장에 따르면)를 책정한 후, 치료과정에서 발생 가능한 저질의 치료, 과소치료에 대하여 지나치게 도덕적 잣대만 들이대고 있는 것이 문제인데, 마치 제도는 두 번째 문제이고 가장 큰 원인은 의사들의 도덕성에 있는 것처럼 생각하게 만들기 때문이다. 사회제도를 만들때에는 모든 개인이 도덕적으로 완전무결하다는 전제를 내리고 만드는 게 아니라 모든 개인은 경제적 주체, 즉 자신의 이익을 위해 움직인다는 전제를 두고 만들어야 하며 도덕적인 측면은 거기에서 발생하는 부가적인 문제점들을 다루는 데 적용되어야 한다.

심평원의 주먹구구식 심사기준

심평원의 비판 참조.

정부에서 의료기관에 돈을 체납함

정부에서 아주대병원에 석해균 선장과 오청성 씨 치료비를 안 주고 뻐기다가 오청성 씨 치료비만 준 건 다들 알고 있지만, [지급되어야 할 의료급여 중 미지급금이 총 7409억]이라는 건 아는 사람도 별로 없고 관심도 별로 없다. 일반 기업이 정부로부터 이딴 식으로 돈 떼어먹혔으면 당장 매스컴을 타고 정부도 온갖 욕이란 욕은 다 처먹을텐데 의료기관이 떼어먹히니깐 기사도 제대로 나오지 않는다.[* 의협신문은 이름에서부터 짐작했겠지만 대한의사협회의 기관지이다. 여기에서만 기사가 나가고 다른 언론에서 기사가 나오지 않았다는 건 언론이 이 사실을 별로 신경쓰지 않고 있거나, 혹은 정부에서 기사를 못 내보내게 압력을 넣고 있다고 보면 된다.] 이렇게 줘야할 돈을 체납했다가 나중에 주게 되면 당연히 이자라도 쳐서 주는 것이 정상이지만, 정부에서는 이자는 1원 한 푼 안 쳐주고 딱 원금만 던져 주고 말고 있다. 이딴 식인데 의료기관이 의료급여 환자를 반기고 들 리는 당연히 눈곱만큼도 없으며, 결국 피해는 의료기관 뿐만 아니라 이들 환자들까지 같이 입게 된다.

의사의 수입과 수가

갈비집으로 재벌 못지 않은 기업들을 운영하는 경우가 있다고 해서 모든 식당이 잘되는 것은 아니다. 일부분을 전체로 인식하기 쉬운 오류를 범하지 않는 것이 필요하다. ~~치킨집은 많이 망해도 동네 치킨집은 많더라!~~ 

* 필요에 비해 적다는 주장
 * 서울권은 물론 지방 일부 병원에서도 [1000만 원이 깨진지도] [년이나 지났고], 수도권 대형병원에서는 [원 주는 자리도 나왔다고 한다.]
 * 아래 1번에서 말한 그 1300만 원 준다는 자리에 아무도 안 간 것은 수도권보다 임금이 적어서 그런 것이 아니다. 오히려 이는 내과 전문의 월급 기준으로 굉장히 높은 액수에 해당한다.[* 수도권 대부분의 응급실에서 근무하는 의사는 과마다 조금씩 다르겠지만 보통 800~1000만 원가량의 급여를 받는다.] 지원자가 아무도 없는 것은 다음과 같은 이유로 요약된다.
   * 괴랄한 근무일정과 괴랄한 위치. (이게 제일 크게 작용.. 아무리 돈많이 줘도 시골 산골짜기라면...) 다만 정말 이게 제일 큰 문제라면 다른 직장인들이 그렇듯이 돈만 충분히 많이 주면 할 사람은 나온다. 잠깐 바짝 벌고 다시 옮기거나 다른 일을 하면 되기 때문이다. 이게 안 된다는 건 결국 1300만 원 수준으로는 충분한 보상이 되지 않거나, 후술할 책임소재 문제가 더 크다는 뜻이 된다.
   * 계약직[* 병원에서 흔히 보이는 임상교수/진료교수라는 사람들은 대학의 정식 교원이 아니다. 임상이나 진료 뒤에 무슨 글자가 들어갔든 간에 대학과는 아무런 상관이 없이 병원에서 월급받고 일하는 사람들이다.]이라 사고가 날 시 혼자 책임져야 할 수 있음.
   * 야간 응급실이라는 근무장소. 한번이라도 응급실에 가 본 사람이라면 더 이상 설명할 필요도 없을 것이다.
   * 특히 대학병원에선 중환자가 많고, 내과 라는 과 특성 상 응급환자 및 생명이 위태로운 환자가 많으며 실제로 응급실에서 내과 환자가 가장 많이 죽는다. 이에 응급한 처치를 해야 하는 경우가 많으며, 검사 및 징후를 신경써야 할 것이 많다. 이에 노동강도가 높은 편이며, 책임질 부분도 매우 많다. 그러니 대개의 내과의사들은 돈 많이 받고 힘든 일하며 책임을 지느니 절반만 받더라도 훨씬 여유로운 일을 하는 것이 낫다고 생각한다.
   * 박리다매를 해서지만 어쨌든 월급까지 짠 건 아니지 않냐는 사람이 있는데..박리다매를 해야한다는 게 문제다. 한 명 한 명 자세히 보지 를 못하는 환경과 자세히 볼 수 있는 환경, 어느 쪽이 더 정확한 진단이 나올까? 조금만 생각해보면 알 수 있는 문제다.

* 그렇지 않다는 주장
 * 물론 잘 안 되어 폐업하는 경우도 있지만, 자영업 문서를 보듯 25% 정도에 불과하다.
 * 돈을 더 많이 준다고 해서 저 노동문제나, 의료사고에 대한 책임을 개개 의료인에게 떠넘겨지는것과는 무관하다. 만약 위의 사례에 1억을 주고 의사를 부른다 해서 의료사고가 덜 날까? 시스템적 개선 없이는 별 차이가 없을것이다.
 * 의사들은 법적으로 병원 운영을 독점하는 보호를 받는다. 이게 무슨말인가 하니, 미국의 경우 병원의 설립은 돈 가진 개인 투자자나 법인에서 병원을 설립하는 투자를 하고 의사를 고용해서 이익금을 나눠먹을 수 있다. 하지만 한국에서 병원을 설립하고 운영하는 건 오직 의사만이 가능하다. 뉴스에서 돈많은 사무장이 의사를 바지사장으로 고용해서 병원운영하다가 걸려서 그동안 벌은 이익금을 죄다 토해내고 징역형을 사는 뉴스가 간간히 등장하는 이유가 그런 것.

의사 수입이 높아지면 편법적 수입 추구가 줄어들까?

* 줄어들 것이라는 의견 : 의료기관들이 상급병실료, 비급여진료, 비보험진료, 주차장, 장례식장들을 경쟁적으로 운영하고 지하 매장까지 운영하는 것은 다 말도 안되게 싼 의료비용때문이다. 생각해보라 의료비가 높다면 매장이나 장례식장 보다는 진료실을  늘릴 것이다. 또 수가 때문에 성형외과, 피부과 등 비급여 진료가 많은 과로 인력이 빠지면서 결과적으로 정말로 필요한 정형외과 등은 인력이 모자란 사태가 발생하게 된다. 그리고 밑에서 말한 것 같은 일이 생길 가능성이 아예 없는건 아니지만, 일단 편법적 수입 추구를 안 해도 되게끔 해줘야 하는건 당연한거 아닌가? 
편법적으로 안 해도 먹고 살만 할 때랑 편법적 수입추구를 하지 않으면 병원의 존립이 위태로울 때랑  별 차이가 없거나 오히려 전자에서 편법이 더 늘어날 거라는 주장은 합리적이지 않다. 오히려 후자에서 생존을 위해서 각종 규제를 무릅쓰고 필사적으로 편법을 추구할 것이라 예상할 수 있다.

* 줄어들지 않을 것이라는 의견 : 가령 의료법에서 광고나 금품 제공을 통제하더라도 온갖 종류의 방법을 찾아내어 광고나 (실질적인) 금품 제공을 하고 있다. 자본주의 사회에서 의사 역시 경제행위자이기에, 수가가 높아지더라도 편법적 수입 추구는 더 늘어나면 늘어났지 줄어들지는 않을 것이라는 의견이다.

비인기과 수가가 낮으면 전공의 지원자가 없어서 환자들이 치료를 받지 못할까?

* 전공의가 줄어들어 치료를 받을 수 없다는 의견
실제로 일반외과와 흉부외과는 지원하는 전공의조차 미달이 나서, 이대로 가다가는 수술 자체를 할 인력이 소멸해버리고 만다. 비뇨기과, 이비인후과, 산부인과도 그 뒤를 따라가는 중이다. 그와는 별개로 보험이 적용되지 않는 피부과와 성형외과에 비정상적인 인력이 쏠리고 있다. 노동강도에 비해 책정된 보험의료수가가 낮으니 수입이 좋은 비보험 진료과목으로 의사들이 눈을 돌리는 것이다. 
예컨대 흉부외과의 경우 심장, 폐, 대혈관을 다루므로 아주 중요한 분과지만 실질적으로 환자 숫자가 적어 대학병원급이 아니면 독립 분과로 돌릴 필요성이 적다. 그런 만큼 레지던트 지원자가 적고, 또 환자가 적어서 돈이 안 되다 보니 전문의를 고용한 병원에서도 그 숫자를 줄이게 되고, 그로 인해 대학병원 교수임에도 이틀에 한 번씩 당직을 서게 되는 촌극이 발생한다. 반면 정상적인 수가가 적용되는 외국의 경우 흉부외과는 수입이 가장 좋은 직군중 하나일 뿐 아니라 선망의 대상이다. 애초에 가장 높은 '숙련도'와 '손기술'이 필요한 분야이기도 해서(...) 
현재 소위 비인기과로 불리는 비뇨기과, 산부인과도 이런 상황을 따라가고 있다. 산부인과와 소아과는 수가 인상으로 미달은 면하게 되었다. 다만 흉부외과와 외과는 오늘도 그저 안습. [2014에는 그동안 정원을 꽉 채워 오던 내과마저 미달이 되었고] 이후에도 인력수급이 힘들어지고 있다. 특히 내과 미달이 심각한 것은, 중환자실 입원 환자의 약 60%가 내과 담당이다. 특히 반대측의 지적은 타당하지 못하다. 어차피 올려도 많이 주는 과에 몰릴 것이라는 주장인데 과별 편차를 유의미하게 줄이는 것만으로도 효과를 볼 수 있다.


의사 수입이 낮아지면 의료수준이 낮아질까?

* 평등하게 다 같이 의사 수입을 줄여버린다면, 그 땐 실력있는 지원자들이 의대에 들어오지 않을 것이다.
 * 러시아 사례 : 국제 의료봉사단체에서 일하는 [의사]와 이야기한 것인데, 그 의사는 러시아에 돌아갈 생각이 전혀 없다고 한다. 의료봉사단체에서 일하면 월 300만원 정도가 나오지만, 러시아로 돌아가면 월 30만원 밖에 받지 못한다고 한다. 이로 인해 러시아 의학의 수준이 하락하고 평균수명이 떨어졌다고 한다. 
 * 뉴질랜드 역시 의사의 연봉이 바로 옆나라인 호주에 비해 박해 의사인력의 이동이 많다. 한국 교포이며 역시 뉴질랜드에서 호주로 이민한 8년차 의사의 말에 따르면 아예 이민을 하지 않더라도 [전사] 라고 불리우는, 주말에만 비행기를 타고 이동하여 진료를 본 후 복귀하는 --한철벌이--반짝 진료가 증가하고 있는 추세라고 한다.
 * 의대 입결 : 아래에서 옛날 의대 입결 이야기가 나왔는데, 그 시절에 의사는 상대적으로 따졌을 때 지금의 세후 350만큼 받고 일하지 않았다. 그 때도 그 정도 액수를 받았다고 해야 이 때도 이렇게 받았으니 그때랑 입결도 비슷하게 갈 거라는 식으로 주장할 수 있을 것이다. 또, 의사는 업무강도 및 소송위험이 평균적으로 약사보다 더 쎄기 때문에 의사한테 약사랑 같은 대우를 하면 입결은 확실하게 약대 밑으로 갈 거다. 서울시립대 공대 정도에서 입결이 나올거라는 것도 장담하지 못한다.

* 평등하게 다 깎아도 의사 지원자가 충분하다는 의견
 * [중반]의 경우 서울시립대 공대 정도의 실력을 갖추면 하위권 의대에 들어갈 수 있었다. 그 시절 들어간 의대생들이라고 해서 돌팔이가 되는 것과는 전혀 관계없었다. 또한, 2010년대의 약학대학 경쟁률은 PEET 기준 7:1을 넘는다. 이 두 가지를 근거로, 설사 의사 수입이 세후 350 정도로 깎인다 해도 1990년대 중반 이하로 의사 지원자의 수준이 하락할 일은 없다고 볼 수 있다.
 * 애초에 의사든 다른 전문자격이든 실력은 교육과정과 시험, 수련과정에 길러지는 것이다. 보수가 줄어들어 선호가 떨어지고 그래서 수능 커트라인이 낮아지면 배출된 의사의 실력까지 떨어질 것이라는 생각은 지나치게 입시위주교육의 논리에 치중한 것이다.

낮은 수가가 야기한 과중한 노동시간

한국의 의료인, 특히나 전공의들의 노동환경은 상당히 열악하다. 근데 세상천지에 의료환경이나 수가가 한국보다 낮은나라나 높은나라, 위의 러시아처럼 개판인 나라도 있지만 이정도로 비인간적인 노동을, 그것도 생명과 직결된 직업에게 강요하는 경우는 드물다. [주당 노동시간 100시간]. 한국 의사들은 교육과정내에서 거의 필연적으로 극한상황에 몰리면서 트라우마가 생기고 스스로가 환자가 되어버린다. 심지어 저게 우리나라 의사들의 거의 공통적인 교육의 일부란걸 생각하면... 한국만큼 환자들이 의사를 적대하거나 의사라는 직종만 가지고 사람의 성격에 대한 나쁜 선입견을 국민 대다수가 가진 나라는 적다. 또한 저런 본인에게 모든 리스크가 들어오면서 최소한의 수면조차 취하지 못하는 극한실습과정을 가진 교육/훈련 커리큘럼 역시 드물다. 전세계적으로. 특히 전공의들이 심하지만, 간호사들 역시 과중한 노동시간으로 인한 피해자들이다. 그런데 이렇게 노동시간이 과중해진 것은 병원에서 인력을 많이 채용하지 않았기 때문이고, 인력을 많이 채용하지 않은 것은 수가가 그 정도로 넉넉하지 않기 때문이다. 환자들 역시 이로 인한 피해자라고 할 수 있을 것인데, 다른 나라에서 의사 및 간호사 한 명이 담당하는 입원환자 수는 우리나라보다 훨씬 적으며, 덕분에 의료진들의 노동부담이 경감됨은 물론 환자 한 명 한 명에게 더 신경을 쓸 수 있게 되어있다. 그 나라들에서 병원에 더 많은 의사들이 있을 수 있는 이유는 호스피탈리스트라고 부르는 입원 환자 전담 의사들이 있기 때문인데, 이들 역시 전문의 자격을 취득한 경험이 풍부한 의사들이니 입원 환자 관리의 질적 차이는 더 커질 수밖에 없다. 반면 여기에서는... 눈물이 나서 여기까지만 쓰겠다.

사실 이러한 문제는 전공의, 전임의, 간호사들과 의료자본의 노동문제이다. 더 본질적으로 파고들면 나오는 문제의 근원은 바로 저수가. 이러한 입장을 많은 기업들이 경제적 어려움을 야근과 열정페이, 비정규직 사용 등의 정당화 사유로 대기도 하는 것처럼 곧이곧대로 받아들이기 힘들다고 보는 시각이 있지만, 저수가는 정부에 의해 일방적으로 강요된 것이기 때문에 자기들 능력 문제로 발생한 기업의 경제적 어려움과는 달리 봐야한다. 대형병원의 전공의들의 열악한 처우와 보수는 익히 잘 알려진 바이다. 사실 전공의들만 그런 것도 아니라 전임의들은 더 심한 상황이다. 전공의들은 한 달에 한번 집에 갈까 말까 하면서 시급은 최저시급도 안 되는 경우가 많다.

그럼에도 많은 전공의들은 스스로를 노동자라는 계급으로 생각하지 않는 경우가 많고, 가끔 노동조합운동을 하기도 하지만 특정 사안에 대한 수단으로서만 생각하는 경향이 있다. 이러한 구별짓기적 계급의식은 한국이라는 특수한 토양 하에서 교육을 받고 자라난 의사들이 가지기 쉬운 엘리트의식의 일환이라고 볼 수도 있으며, 계급적 위치의 어정쩡함 혹은 허위의식이라고 볼 수도 있다. 하여간 보건의료노동조합 운동에서도 간호사나 의료기사가 주가 되지 의사가 주가 되지는 않으며, 별도의 노동조합을 따로 만드는 경우가 많다. 노동자성을 자각한 의료노동자(의사)들의 노동운동이 성장하지 않는 이상 이런 문제는 해결되기 쉽지 않을 것이다. 어차피 가장 위에 있는 것은 자본이지, 의사가 아니며 의사 역시 정당한 대가를 받아야 하는 것도 당연한 요구이다. 항암제를 졸면서 섞는 현실에서 이 문제는 모두를 위해 아주 시급한 문제이다.

다만 문제를 근본적으로 접근해서 알리지 않는 것이 문제다. 메르스 사태에서도 의료자본의 문제, 공공성 부재의 문제, 예방의학, 역학 전문가가 모자란 문제를 제대로 풀어가지 않고 "나쁘고 무능한 보건복지부" vs "불쌍하게 희생된 의사" 쪽으로 여론을 추동한 적이 있다. 그렇지 않아도 전문가주의와 정치혐오, 공무원 혐오 성향이 강한 국민들인데, 이러한 의사들의 의견은 국민들이 단순히 박근혜 정부와 공무원들에 대한 분노를 표출하게 만들 뿐이었다. 따라서 메르스 사태를 제대로 된 시스템 성찰의 기회로 삼지 못하였고 사건의 큰 책임이 있는 삼성병원에 대한 추궁도 유야무야 넘어갔으며, 역학 전문가 양성방안도 묻혔다. 그렇다고 심도있게 접근하면 사람들이 관심을 안 가지니 문제.

과연 무상의료 제도는 의료인의 등골을 빼먹는가?

무상의료가 문제가 아니다. 영국이나 캐나다는 한국보다 총의료비가 2배가 넘는다. 당연히 '국가가 돈을 더 지불'하면 충분하게 잘 돌아갈 수 있는 게 무상의료제도이다. 수도꼭지만 가지고 온다고 사막에서 물이 나오는 게 아니다. 수도꼭지에서 물이 나오려면 정수시설과 수도관뿐 아니라 결국 물이 있어야 한다. 한국의 경우 '터무니없이 적은 돈'으로 '의료제도를 유지'하려고 해서 갈등이 발생한 것이다. 그나마 한국 의료제도가 유지되는 것은 '정부와 국민이 암묵적 합의'하에 '의료인들을 착취하는 구조'라는 표현이 옳다. 정부는 건강보험 재정 건전성을 위해 의료계를 비정상적으로 쥐어짜는데, 국민은 양질의 의료서비스를 저렴하게 받을 수 있으니까 이를 묵인하는 것이다. 의료계가 반발해도 국민의 지지를 얻지 못해서 속수무책인 상황이지 솔직히 헌신과는 거리가 멀다.

무상의료를 제공하는 대표적인 국가인 캐나다는 의사가 공무원 신분임에도 불구하고 평균 월급이 인턴 400만원, 전문의 2000만원대다. 영국의 경우에도 비슷한 상황이고, 은퇴 이후에도 은퇴 전에 받던 급료의 80%가 지급된다.[*주의사항 이런 선진국들은 단순히 의사들 월급들만 높은 것이 아니다. 사례로 제시된 국가들 모두 직장인들(공무원 회사원 모두 포함)이 평균적으로 받는 소득들도 한국보다 더 높다. 당장 캐나다만 해도 최저임금이 한국돈으로 만원이 그냥 넘어가는 경우가 태반이다.] 연금깡패 라이프를 즐길 수 있다는 말[* 하지만 최근 캐나다에서도 이러한 의사, 공무원에 대한 연금 지급 액수가 너무 과중하며 전부 납세자의 부담으로 이어진다는 목소리가 커지고 있다. 언론에 자주 나왔던 캐나다자영업자연대도 이들 중 하나.]. 또한 한국과 같은 전공의 노동착취도 발생하지 않는다. 프랑스, 독일, 스웨덴, 캐나다, 노르웨이 등의 국가에서는 국가가 별도로 성과급 역시 지급한다.

모든 의사가 저 나라 의사들만큼의 급료를 받고 저 나라 의사들만큼의 노동강도를 유지하게 되는 식으로 무상의료가 이루어질 경우 오히려 의료인들이 반길 가능성도 있다. 이미 젊은 의사들 사이에서는 차라리 영국이나 캐나다같이 의료 시스템이 바뀌었으면 좋겠다고 생각하는 사람들도 제법 있다. 거기서 한걸음 더 나아가서 사회주의(사민주의)적 의료체계가 구축되어 '완전한 의료의 공공성'을 추구해야 한다고 주장하는 좌파 성향의 의사들도 존재한다.

이에 반박한답시고 '그놈들은 물려 받은게 많은 놈들이고, 대체로 강남좌파와 일맥상통한다고 볼 수 있다. 흙수저가 그나마 신분상승 할 수 있는 길이 의사, 변호사, 검사였는데 다 죽고 이제 의사하나 겨우 남았건만 그 의사마저도 이젠.....'이라는 개인 블로그에도 쓰기 민망한 문장을 누군가 서술해 놓았는데... 강남좌파 운운은 아무런 통계적 근거도 없거니와 신분사승 통로 운운하는데 이건 정말 착각이다. 의사든 변호사든 검사든 전문직은 그 전문기술을 바탕으로 타 직종에 비해 높은 수익을 올리는 것일 뿐, 신분 상승을 위해 만들어 놓은 제도가 아니다. 핵심은 전문기술자를 국가차원에서 관리하는 것인데 신분상승 운운은 논점 일탈. 당장 1년 변호사 배출 숫자를 30명으로 줄이면 변호사는 엄청난 신분상승의 사다리가 될 것이다. 그런데 그 어떤 정당도 이런것을 주장하지는 않는다. 전문직의 본질은 신분상승이 아니기 때문이다.

좌파 정권이든 우파 정권이든 '국가가 충분한 돈을 내놓는다면 어떤 제도든 잘 굴러갈 확률이 높다'. ~~재정 거덜날 문제만 해결한다면~~ 지금은 재료비도 못 건지는 의료비용을 책정해놓고 재료를 안 썼다고 처벌하는 정부라서 희망은 없는 셈이다. 의료비 인상을 위해서는 국민을 설득할 필요도 있겠지만 이미 국민들에게 바가지 의료비, 의료비 비싸다 이런 식으로 사기 친 주체가 정부라서 포기하는 게 편하다.

의료인들의 주장이 쉽게 받아들여지지 않는 이유

그렇다면 이 건보 문제에 대해 왜 의사들이 자신들의 주장을 관철하지 못하고 있는지에 대한 의문이 생길 수 있다. 물론 의사들도 자신들의 권리를 주장할 수 있고, 실제로도 자신들의 이익을 보장받기 위해 건강보험을 개혁하자고 목소리를 내고 있다. 그러나 현실은 그렇지 않다. 이러한 이유들은 위에 이미 언급하였고 의사 문서에도 나와 있으나, 이 부분을 이해하기 쉽게 정리하면 대략 다음과 같다.

정치적 어려움 및 시민들의 불신

수가를 현실화해달라는 이야기는 결국 정부 재정에서 의료비를 더 지원해달라는 이야기가 되고, 이는 세금 인상으로도 이어지므로 궁극적으로는 시민들이 더 많은 조세를 부담해야 한다. 그러나 세금 인상을 용기있게 말할 수 있는 정치인은 거의 없다.

또한 이미 시민들에게 '의사'라는 직업은 '돈 잘 버는 전문직', '상류 계층의 직업'이라는 이미지로 자리잡았다. 따라서 의사들이 의료수가 문제를 호소해도 시민들은 현실성을 느끼기 힘들다. 그리고 의료수가 문제는 상당히 복잡하다 보니 아직도 '의사들이 환자들에게 돈 뜯어내는 방법을 구상한다' 수준의 인식이 대세로 자리잡고 있다.

아울러 의료 서비스는 정보의 비대칭성이 대단히 강하다. 의사나 혹은 그에 준하는 의학 지식을 가진 사람이 아니면, 자신이 받는 의료 서비스와 비용이 적합한 수준인지 알기가 어렵다. 그래서 의사와 의료비, 의료 서비스에 대해 신뢰를 유지하기가 쉽지 않다. 게다가 의료 서비스는 그 특성상 시민의 생명과 직결되는 문제라서 시민들이 당연히 민감하게 받아들인다. 그리고 언론을 통해 보도되는 각종 의료사고와 리베이트 같은 의료 관련 비리, 의사들의 '도덕적 해이' 등은 의사와 의료비에 대한 신뢰도를 더욱 떨어뜨리고 있다. 이 때문에 건강보험 개혁에 대한 의료인들의 주장을 '안 그래도 충분히 철밥통인 것들이, 제 밥그릇 지키려고 떼를 쓰고 있다'는 식으로 색안경 낀 곱지 못한 시선으로 받아들이기가 너무 쉽다.

의사 집단 내의 격차와 이해 관계의 차이

같은 의사라고 하지만 의사 집단 내에서도 그 성격과 이해 관계가 많이 차이난다. 인턴, 레지던트와 같은 수련의와 대학병원의 교수 등 스테프의 격차가 차이나고, 비급여 항목이 적은 흉부외과, 내과, 산부인과 분야와 비급여 항목이 많은 피부과, 성형외과가 또 차이난다. 직접 병원을 운영하는 개업의와 다른 병원에 고용되어 일하는 봉직의도 또 크게 차이가 난다. 1명이나 소수의 의사들만으로 운영하는 개인 병/의원과 2,3차 대형 종합병원의 위치도 차이가 난다.

이렇게 입장의 차이가 많이 나는 상황에서 직업이 의사라는 공통점 하나만으로 한 목소리를 낸다는건 이해 관계의 충돌 때문에 어렵다. 그리고 이 부분이 위에 나온 시민들의 무지 및 불신감과 얽혀서 일반인들에겐 '돈 많은 금수저들이 벼룩의 간을 더 많이 빼먹으려 난리치는 배부른 투정'으로 간주되어 무시당한다.

의사들의 의견을 대표할 단체와 활동의 부재

노동조합처럼 의사들의 주장을 대변해 줄 수 있는 단체가 없다. 의사들의 모임인 대한의사협회는 어디까지나 '협회'이고, 법으로 보장된 노동조합으로서의 권리를 주장할 수 없다. 이는 의사라는 직업 자체의 특성과 의사들의 인식 때문이다. 일단 의사의 상당수가 자영업에 속하는 개업의이다. 그리고 개업의가 아닌 봉직의들도 스스로가 '노동자'라는 인식이 약하다. 위에서 언급한 것처럼 의사라는 직업의 이미지가 '고소득 전문직'으로 여전히 강하게 자리잡은 상황이다보니 의사 자신들조차 노동자성을 쉽게 인정하지 않는다. 시민들도 의사=노동자라는 생각을 쉽게 가지지 않는다. 그리고 노동자와 노동조합의 활동을 아직까지 부정적으로 바라보는 한국 사회의 현실도 작용한다. 여기에다 위의 이해관계의 충돌 및 격차 때문에 더욱 대표 단체를 결성하기가 힘들다. 이는 의사들이 제 목소리를 내지 못하는 결과로 이어진다.

의료법의 족쇄 조항

의료법 제59조 2항 참고.

의약분업을 시도할 때, 이를 반대하는 의사들이 진료 거부를 통한 파업을 행하였는데, 이 때 환자 두명이 사망하였고 이에 격분한 시민과 정치권에서 입법한 법안이다. 그 당시에 파업을 하려면 응급실은 열어놓고 했어야 한다는 건데 파업의 정의를 생각해보면 이는 처음부터 의료인의 파업권을 무시하는 것이다. 즉 처음부터 의사들은 손발이 묶인 셈이다.

하지만 의료인의 단체행동권 자체를 보장받으려 해도, 위에 나왔듯이 시민들의 의사에 대한 불신감이 상당하다 보니 단체행동권을 보장받을 수 있도록 의료법을 개정하기는 힘들다.

주의깊게 봐야 할 것은, 노동자의 기본 권리인 단체행동권이 제약받는 것은 한국 노동계의 전반적인 문제점이며 비단 의사들만의 문제점이 아님을 감안해야만 할 것이다.[* 이와 비슷한 반응은 비조종사등 항공업계 종사자들에게서도 나타났는데 당시 제계에서 긴급조정권을 발동을 강하게 요구했다. 여론도 매우 차가웠는데, 고액 연봉자들이 시위를 한다는 소위 "귀족 노조"논란에 휘쓸려버렸다.]

[각주] 분류:의료 분류:보험 분류:복지 분류:대한민국

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